Edukacja medyczna to dziedzina nauki, łącząca ze sobą praktykę i teorię, które mają za zadanie przenikać się oraz wzajemnie się uzupełniać obejmuje kształcenie zarówno studentów kierunków medycznych jak i podnoszenie kwalifikacji medyków pracujących w systemie ochrony zdrowia. Zajmuje się wszystkimi aspektami związanymi z kształceniem zarówno przeddyplomowym jak i podyplomowy. W edukacji medycznej ważne jest, aby nie odłączać od siebie zagadnień teoretycznych i umiejętności praktycznych, co więcej zadaniem edukatorów medycznych jest dołożenie wszelkich starań, aby te dwa obszary ze sobą współpracowały. Powstanie uniwersytetów spowodowało bardzo mocne ugruntowanie się nauczania teoretycznego nad praktyką. Dane w literaturze i odkrycia akademickie przyczyniły się do dużego rozwoju medycyny, jak również podejścia edukacyjnego, co zostało ugruntowane z początkiem XX wieku przez amerykańskiego eksperta do spraw edukacji A. Flexnera. Jego podejście dotyczyło konieczności oparcia kształcenia akademickiego o osiągnięcie naukowe głównie w obszarach tak zwanych nauk podstawowych (anatomia, fizjologia). Podejścia i koncepcja Flexnera doprowadziła do silnego rozwoju naukowego, kosztem zaangażowania nad praktyczną opieką nad pacjentem. Do rozwoju i opracowań nowych koncepcji uczenia siebie i innych przyczynił się rozwój nauk psychospołecznych i neurofizjologii. Dzięki odkryciom między innymi zasad kognitywnego uczenia się, zwrócono uwagę na psychologiczne i umysłowe aspekty zapamiętywania, które związane są z powiązaniem informacji już istniejących, powtarzaniem czy tworzeniem skojarzeń. Dodatkowo teoria związana z samodeterminacją podkreśla wagę i znaczenie motywacji do uczenia się studenta, jaki i obowiązek mobilizowania nauczycieli na zasadzie relacji partnerskich do osiągania wspólnego celu, jakim jest zdobywanie wiedzy, umiejętności i kompetencji w bardziej efektywny sposób.

W edukacji medycznej na uwagę zasługują dwie teorie, które miały zasadniczy wpływ na jej rozwój. Pierwsza z nich to teoria Kolba. Mówi ona o procesie uczenia się jako cyklu powtarzających się zdarzeń: doświadczenia obserwacji asymilacji oraz refleksji. Dzięki podkreśleniu znaczenia osobistego doświadczania, nastąpiła zmiana obłożenia metodami dydaktycznymi takimi jak wkłady na zajęcia praktyczne (w tym symulacyjne). Druga teoria autorstwa Knowleas, dała początek subdyscyplinie pedagogiki – andragogika. Zajmuje się podejściem do uczenia się ludzi dorosłych. Nie należy postrzegać procesu uczenia się i uczenia innych jako procesu identycznego dla wszystkich grup wiekowych. Ważnym jest, zdawać sobie sprawę, że każdy uczy się inaczej, co związane jest z wiekiem oraz wcześniejszymi doświadczeniami jak i oczywiście predyspozycjami ³. Dlatego tak ważne jest podejście dydaktyków w edukacji medycznej, którzy odpowiedzialni są za różne grupy zawodowe, aby dobierać optymalne i ustandaryzowane sposoby kształcenia, wyizolowane na poszczególnych odbiorców. Celem tych działań zawsze musi być najwyższa jakość kształcenia oraz poprawa poziomu bezpieczeństwa pacjenta i jakości świadczonych usług w sektorze ochrony zdrowia. Istotna powinna być świadomości nauczycieli akademickich o nieustanie rozwijających się możliwościach technologicznych i metodycznych w edukacji studentów na kierunkach medycznych. Dodatkowo nieodłącznym elementem podążania za zmianami kształcenia, jest bieżące śledzenie zmian w rozporządzeniach określających sposoby realizacji standardów kształcenia. Zadanie jakie stoi przed wykładowcami to dobranie modelu uczenia do oczekiwań wynikających z aktów prawnych odpowiadającego na aktualne potrzeby rynkowe. Bardzo ważną kwestią jest umiejętność odpowiedniego dostosowania standardów kształcenia do modelu dydaktycznego w kontekście lokalnych potrzeb i oczekiwań ⁵. Aby współcześni edukatorzy mieli możliwość wdrażania nowoczesnych rozwiązań, konieczne wydaje się, aby władze uczelni zwróciły uwagę na system szkoleń nauczycieli akademickich. Uczenie to dla dydaktyka nieustanna potrzeba rozwijania się. Dlatego, tak ważna jest inwestycja w rozwój kadry dydaktycznej, która stanowi trzon stabilności i jakości uczelni wyższych. Nie ma możliwości zachowania wysokiego poziomu nauczania bez dobrze wyszkolonych nauczycieli. Oczywiście na końcowy efekt jakości nauczania, ma wpływ wiele czynników. Ale bez wątpienia inwestycja w szkolenia kadry są niezbędne. Kłopotliwą kwestią dla wielu uczelni w Polsce jest niski poziom wiedzy studentów przyjmowanych na kierunki medyczne, co przekłada się bezpośrednio na uzyskiwane przez nich dalsze wyniki. Obecnie na studia rekrutowane są osoby z niżu demograficznego, co siłą rzeczy zmniejsza rywalizację o miejsca. Kolejną kwestią jest liczba uczelni, które umożliwiają podejmowanie studiów. Jednak chcąc zachować prestiż i wysoki poziom nadrzędną cechą musi być jakość świadczonych usług. I zawsze należy stawiać na JAKOŚĆ, a nigdy na JAKOŚ to będzie ⁶.

Bezpieczeństwo pacjenta ma ogromny wpływ na sukces w procesie terapeutycznym leczenia, stało się jedną ze specjalistycznych dziedzin w sektorze ochrony zdrowia. Nauczyciele akademiccy oraz studenci studiów medycznych powinni być świadomi znaczenia tego zagadnienia. Proces szkolenia przyszłych kadr medycznych powinien w sposób systemowy rozwijać kulturę bezpieczeństwa pacjenta. Celem rozwoju tego zagadnienia jest minimalizacja liczby zdarzeń niepożądanych, które definiowane są jako szkoda wywołana w trakcie lub w efekcie leczenia, niezwiązana z przebiegiem choroby ⁷. Pierwszym badaniem, które przedstawiało rozmiar szkód powstałych w procesie leczenia, było badanie przeprowadzone w 1991 roku: przez Harvard Medical Practice Study. Analizie poddano wybrane losowo przypadki przyjęcia do placówek medycznych. W 3,7% sytuacjach dochodziło do zdarzeń niepożądanych. Głównym powodem zaistniałej sytuacji były zaniedbania ze strony personelu ⁸. Warto zwrócić uwagę, na fakt, że występujące zdarzenia niepożądane w zdecydowanej większości wynikały z zaniedbań i rutyny. Przyczynia się do tego brak lub niewłaściwa komunikacja, która jest kluczowa we właściwej interpretacji sytuacji i ocenie pacjenta. Niewłaściwa opieka nad pacjentami to skutek zaniedbań w procesie komunikowania oraz niechęci do kształtowania umiejętności efektywnej komunikacji. Dodatkowo błędy medyczne paradoksalnie wynikają z ogromnego zapotrzebowania na świadczenia medyczne, natłok obowiązków, zwiększony poziom stresu personelu wpływa negatywnie na jakość wykonywanych przez nich obowiązków. Ponadto zagrożenie stanowi rozwijająca się technologia, m.in. poprzez bezgraniczne zaufanie systemom informatycznym.

Istotny jest fakt, że tego typu zdarzenia nie są rejestrowane, analizowane z których następnie wyciągane byłby wnioski na przyszłość ⁹. Poprawa jakości udzielanych świadczeń, jest możliwa poprzez szkolenie pracowników w tym zakresie.

Zasadnym wydaje się, że w kontekście opisanych zjawisk, należałoby zastanowić się, jak dostosować program studiów medycznych tak, aby kształtował umiejętności i postawy, które wpływałby na redukcję ilość zdarzeń niepożądanych. Przykładem treści, które powinny znajdować się w standardach kształcenia na wszystkich kierunkach medycznych to: komunikacja z pacjentem; komunikacja w zespole medycznym; praca zespołowa w zespołach interdyscyplinarnych i nieprofesjonalnych. Symulacja medyczna jest idealnym narzędziem do realizacji i osiągania takich efektów nauczania. Wyzwaniem dla wszystkich uczelni jest podęcie próby kształcenia inprofesjonalnego (studenci różnych kierunków). Jednak patrząc na rzeczywistość kliniczną to absolwenci pracują i komunikują się właśnie w środowisku interprofesionalnym czyli: lekarz – pielęgniarka, pielęgniarka – ratownik medyczny, ratownik medyczny –położna, fizjoterapeuta – pielęgniarka i tym podobne. Idealnie byłoby, gdyby studenci mieli możliwość współpracy między sobą już na etapie szkolenia przeddyplomowego ¹⁰.

Symulacja to kreowanie zdarzeń w bezpiecznych i powtarzalnych warunkach, które odzwierciedlają rzeczywistość. Symulacja Medyczna to technika dydaktyczna która wykorzystywana jest w edukacji medycznej. Jej celem jest odzwierciedlenie warunków klinicznych w sztucznym środowisku symulacyjnym. Symulacja sięga bardzo odległych czasów. Pierwszą grą symulacyjną były szachy. To strategiczna gra mająca na celu ćwiczenie taktycznych działań w bezpiecznych warunkach. W czasach starożytnych do nauki anatomii wykorzystywane były modele anatomiczne – co jest swego rodzaju symulacją medyczną. Geneza symulacji medycznej jaką znamy do dziś to bez wątpienia początek dwudziestego wieku. W latach dwudziestych miało miejsce przełomowe wydarzenie, które zmieniło symulację na całym świecie. W 1929 r. Edwin Link skonstruował pierwszy symulator lotu „Blue box”. W tych czasach lotnictwo rozwijało się, niemniej jednak dochodziło do bardzo dużej ilości wypadków lotniczych, wydarzenia te zdeterminowały chęć zmiany na lepsze. Zastanawiano się w jaki sposób ograniczyć ilość katastrof lotniczych, a tym samym ograniczyć liczbę ofiar. Powstanie pierwszego symulatora na świecie miało za zadanie wykształcić w pilotach zachowania, dzięki którym będą mogli zredukować liczbę popełnianych błędów a tym samym zmniejszyć liczbę wypadków i zwiększyć bezpieczeństwo pasażerów. Idea była bardzo prosta - nauczymy się latać w sytuacjach klasycznych oraz w sytuacjach ekstremalnie nieprzewidywalnych, trudnych i niespotykanych- bez narażenia bezpieczeństwa realnych pasażerów.

Przebieg rozwoju symulatorów w lotnictwie cywilnym obserwowało dowództwo armii Stanów Zjednoczonych. Widząc realne efekty wykorzystania symulacji w szkoleniu pilotów, podjęli decyzję, aby tę metodę wykorzystać również u nich. Na przestrzeni zaledwie kilku lat w armii USA, pojawiło się blisko 10 000 symulatorów, które poprawiały umiejętności pilotów wojskowych. Każdy z nich miał okazję przechodzić wielogodzinne szkolenie, które poprawiało jego zdolności kierowania statkiem powietrznym. Symulator Linka posiadał kokpit, przypominający kokpit prawdziwej maszyny, dodatkowo symulował zmiany kierunku lotu oraz turbulencje. Miał wersję zarówno samolotu pasażerskiego jak i bombowca wojskowego. Symulator Linka był tylko początkiem symulacji w lotnictwie. W późniejszych etapach, symulatory ewoluowały o coraz to nowsze rozwiązania cyfrowe. W latach dziewięćdziesiątych symulatory były niemalże identyczne, jak prawdziwe maszyny, które posiadały wszystkie systemy lotnicze. Dodatkowo zwiększono liczbę osób mogących ćwiczyć równolegle.

Techniki symulacyjne, które wykorzystywane były w lotnictwie bez wątpienia przyczyniły się do jakości szkoleń pilotów i członków załogi samolotów, a tym samym wpłynęły na bezpieczeństwo pasażerów. Symulacja, która zrewolucjonizowała lotnictwo, stała się wzorem dla innych dziedzin nauki i została z powodzeniem aplikowana do nauk medycznych ¹¹.

Celem symulacji jest kształtowanie tak zwanej nieświadomej kompetencji. Oznacza to, że osoba szkolona ćwiczy i wykształca pewne nawyki, które poprawiają jej zdolność do wykonywania zadań w realnym środowisku. Jednak zawsze wymaga się od szkolonego, aby był w stanie dostosować swoje postępowanie do zmieniającej się sytuacji. Należy unikać kształtowania nawyków, które nie mogą być kontrolowane.

Symulacja Medyczna która wykorzystywana jest w szkoleniu zarówno przed dyplomowym przyszłych kadr medycznych, jak i podyplomowym dąży do osiągnięcia zamierzonego celu, jakim jest zapewnienie bezpieczeństwa wszystkim pacjentom oraz wysoki poziom jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych. Środowisko symulacyjne odzwierciedla rzeczywistość kliniczną, co pozwala zwiększyć realizm odbywania szkolenia. Symulacja medyczna jest swego rodzaju pomostem, który ma łączyć wiedzę teoretyczną z umiejętnościami praktycznymi, które dają możliwość implementacji zdobytego doświadczenia i wiedzy w pracy klinicznej. Najważniejszym aspektem jest zrozumienie przez wszystkich dydaktyków wykorzystujących symulację medyczną w edukacji jaką rolę symulacja odgrywa w procesie kształcenia. Należy pamiętać że symulacja Medyczna nie może zastąpić kontaktu z pacjentem w środowisku szpitalnym jej zadaniem jest przygotowanie do tego spotkania w warunkach zbliżonych do rzeczywistych ¹². Symulacja jako metoda edukacyjna, posiada bardzo wiele zalet, niemniej nie jest wolna od ograniczeń. Ograniczeniami symulacji medycznej na pewno są wysokie koszty wykorzystania symulacji w procesie edukacyjnym studentów oraz fakt, że symulacja nigdy nie zastąpi kontaktu z pacjentem, zatem konieczne jest wejście studentów w świat kliniczny ¹³.

Tabela 1. Zalety symulacji medycznej dla studenta

1.	Poprawia bezpieczeństwo pacjentów
2.	Zapewnia bezpieczeństwo dla osób uczących się
3.	Umożliwia standaryzację metody nauczania
4.	Umożliwia wszystkim uczącym się realizację zajęć w takich samych warunkach lokalowych
5.	Umożliwia wszystkim uczącym się realizację zajęć o identycznej tematyce z zachowaniem wszystkich szczegółów dzięki wystandaryzowanym scenariuszom symulacyjnym
6.	Umożliwia popełnianie błędów przez uczących się bez konsekwencji dla zdrowia i życia pacjentów
7.	Umożliwia realizację scenariuszy o rzadkiej tematyce oraz wysokim stopniu skomplikowania
8.	Umożliwia powtarzanie przez uczących się procedur i scenariuszy wielokrotnie
9.	Umożliwia wzbudzenia autorefleksji podczas debriefingu
10.	Umożliwia sprawiedliwą i ustrukturyzowaną metodę oceny
11.	Umożliwia kształtowanie postaw i kompetencji.

Symulacja medyczna może stworzyć warunki, które są powtarzalne, a których nie ma możliwości do stworzenia w warunkach klinicznych. W zajęciach klinicznych odbywających się w szpitalu nie zawsze dostępni są pacjenci, których jednostki chorobowe pokrywały by się zrealizowano tematyką zajęć. W związku z tym klinicyści prowadząc zajęcia w warunkach szpitalnych, nie zawsze mają możliwość przedstawienia omawianych zagadnień. Zajęcia, które wykorzystują techniki symulacji medycznej dają ten komfort, że zawsze tematyka zajęć jest możliwa do realizacji, ponieważ to instruktor kreuje zarówno pacjenta jak i otaczające go środowisko. Ćwiczenia w warunkach symulacyjnych dają możliwość popełnienia błędów w bezpiecznym i powtarzalnym środowisku, a błędy te, nie skutkują narażeniem na niebezpieczeństwo pacjentów. Student, który ma możliwość uczyć się w warunkach symulowanych jest w stanie do momentu osiągnięcia efektu dydaktycznych, przećwiczyć swoje postępowanie w różnych scenariuszach symulacyjnych za których przygotowanie odpowiedzialni są specjaliści. Najważniejszy jednak element to możliwość dokonania analizy i autorefleksji dzięki której student wyciąga wnioski na przyszłość. Jest to możliwe dzięki debriefingowi, który może być prowadzony w oparciu o nagrania audiowizualne ¹⁴.

W Polsce symulacja medyczna rozwija się bardzo dynamicznie w nauczaniu przeddyplomowym., dzięki regulacjom prawnym, które włączyły tę technikę edukacyjną w standardy kształcenia na większości kierunków medycznych. Dodatkowo symulacja medyczna w Polsce rozwija się, dzięki pozyskiwanym środkom z funduszy europejskich. Większość centr symulacji medycznej, które powstają na terenie naszego kraju finansowane są lub współfinansowane są środków Unii Europejskiej z Rozwojowy: Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój. W szkołach medycznych, które realizują kształcenie na kierunkach wieloprofilowych powstają centra symulacji medycznej o charakterze wieloprofilowym i interprofesjonalnym. Na uczelniach wyższych, które realizują monoprofilowe kierunki, mają wyspecjalizowane monoprofilowe centra symulacji medycznej, które dedykowane są poszczególnym kierunkom np. kierunkowi pielęgniarstwo ¹⁵. Należy pamiętać że Symulacja Medyczna to nie infrastruktura i nowoczesne symulatory, to przede wszystkim technika i filozofia myślenia, która ma za zadanie zmienić sposób kształcenia na bardziej efektywny, zwiększając bezpieczeństwo pacjentów poprzez poprawę jakości udzielanych świadczeń.

Symulacja Medyczna dzięki swojej uniwersalności została podzielona ze względu na wiarygodność. Wyróżnia się trzy główne rodzaje symulacji medycznej:

• symulację niskiej wierności

• symulację pośredniej wierności

• symulację wysokiej wierności ¹⁶

Symulacja medyczna niskiej wierności

Symulacja medyczna niskiej wierności to technika, która stosowana jest w nauczaniu umiejętności techniczno-manualnych, izolowanych procedur klinicznych, bez rozbudowanego kontekstu klinicznego. W symulacji niskiej wierności wykorzystuje się sprzęt umożliwiający wielokrotnie powtarzanie danej czynności. Poprzez powtarzalność wykonywanych procedur uczący nabiera pewności oraz wykształca w sobie nawyki, które pozwalają na wykonanie danej czynności w sposób swobodny i bezpieczny Ma to na celu minimalizację ryzyka popełnienia błędu i narażenia pacjentów w rzeczywistości klinicznej. Student wykonujący procedurę kliniczną w szpitalu, którą wyćwiczył warunkach symulowanych, wykonuje ją po raz kolejny. Dzięki temu, istnieje prawdopodobieństwo, że czynność na pacjencie, zostanie wykonana poprawnie. Przykładem uczenia studentów za pomocą symulacji niskiej wierności jest uczenie ich podstawowych umiejętności klinicznych np. z zakresu podstaw pielęgniarstwa: procedury inwazyjnej

• uzyskiwanie dostępu dożylnego,

• iniekcja domięśniowa,

• iniekcja podskórna,

• iniekcja śródskórna,

• cewnikowanie pęcherza moczowego,

• drenaż klatki piersiowej,

• zgłębnikowania żołądka,

• pomiar ciśnienia tętniczego,

• osłuchanie klatki piersiowej,

• palpacyjne badanie brzucha,

• intubacja i zaopatrywani dróg oddechowych

Ćwiczenia odbywają się pod stałym nadzorem nauczyciela, który prezentuje prawidłowość wykonania poszczególnej procedury, a następnie kontroluje ćwiczących i na bieżąco koryguje zaistniałe błędy. Wykorzystywany sprzęt w symulacji niskiej wierności, to gównie trenażery. Symulatory te to wyizolowane elementy odzwierciedlające poszczególne obszary ciała człowieka. Ćwiczenia wykorzystujące symulację niskiej wierności mogą odbywać się również na symulatorach bardziej zaawansowanych. Należy pamiętać, że symulacja niskiej wierności to uczenie się wyizolowanych procedur i to stanowi główny cel ćwiczeń, sprawą drugorzędną jest wykorzystany sprzęt.

Przykładem trenażerów niskiej wierności mogą być:

Trenażer do nauki pobierania krwi, uzyskiwanie dostępu donaczyniowego i podaży leków drogą dożylną

Trenażer do nauki iniekcji domięśniowej

Trenażer do zaopatrywania dróg oddechowych

Trenażer do cewnikowania pęcherza moczowego kobiety i mężczyzny

Trenażer do palpacyjnego badania brzucha

Warto podkreślić, że symulacja niskiej wierności to tylko technika prowadzonych ćwiczeń, którą można wykorzystać np. podczas zajęć z przedmiotu podstawy pielęgniarstwa. Niewłaściwym jest twierdzenie, że studenci odbywają zajęcia z symulacji niskiej wierności. Można jedynie prowadzić szkolenie z wykorzystaniem metod symulacji niskiej wierności.

Zajęcia w centrum symulacji medycznej to niewątpliwa szansa dla studentów do nabywania nowych umiejętności praktycznych. W związku z tym należy zrobić wszystko, aby studenci którzy przychodzą na zajęcia do centrum symulacji medycznej, byli zaznajomieni z tematyką zajęć oraz przygotowani pod kątem teoretycznym. Powodem tego jest fakt, że w centrum symulacji medycznej więcej czasu powinno poświęcać się na zajęcia praktyczne niż na zajęcia teoretyczne. W związku z tym zachęca się, aby studenci na zajęcia przychodzili przygotowani pod kątem teoretycznym. Nauczyciel zawsze ma prawo sprawdzić i zweryfikować czy student jest przygotowany np. poprzez krótki sprawdzian teoretyczny, który dopuszcza do uczestnictwa w zajęciach praktycznych.

Przykładem metody realizacji zajęć z wykorzystaniem symulacji niskiej wierności jest metoda prof. Peytona, tak zwana: „metoda czterech kroków”. Metoda ta została stworzona do nauki prostych manualno-technicznych procedur medycznych. Polega na czterostopniowym modelu nabywania umiejętności praktycznych, które odbywają się w następujących krokach:

KROK 1 – pokaz w czasie rzeczywistym

W pierwszym kroku przedstawiana jest procedura, która wykonywana jest od początku do końca w czasie rzeczywistym bez bieżącego komentarza. W tym kroku możliwe jest wykorzystanie m.in. filmów instruktażowych. Jeżeli instruktor wykonuje samodzielnie tę procedurę w czasie rzeczywistym, musi pamiętać, aby powstrzymać się od komentowania wykonywanych czynności oraz wykonywać procedurę wzorowo.

KROK 2 – pokaz przez instruktora z komentarzem

W drugim kroku, zadaniem instruktora jest ponowne zademonstrowanie procedury z tym, że każdy prezentowany w danym czasie element jest przez niego komentowany. W tym kroku rolą instruktora jest przedstawienie procedury w zrozumiały sposób i rozłożenie jej na czynniki pierwsze tak, aby student nie miał wątpliwości dlaczego poszczególna czynność jest wykonywana w określonej kolejności.

KROK 3 – instruktor wykonuje procedurę jeszcze raz z instruktarzem studenta.

W trzecim kroku instruktor wykonuje poszczególne etapy ponownie z tym, że działania krok po kroku kierowane są według instruktażu studenta, który odbywa się na bieżąco w czasie wykonywania procedury.

KROK 4 – student uprzednio instruujący nauczyciela, wykonuje procedurę.

Każdy ze studentów, który instruował, przechodzi do osobistego przeprowadzenia procedury, podobnie jak we wcześniejszym kroku, jest ona wykonywana pod kierownictwem innego kolegi. Instruktor w trakcie ćwiczeń jest zobowiązany do kontroli poprawności instruktażu studenta oraz poprawności technicznego wykonania procedury.

Zaletą „metody czterech kroków” jest fakt, że student kilkukrotnie obserwuje daną procedurę, przeprowadza ją samodzielnie, a następnie instruuje w jaki sposób należy ją wykonać. Dzięki temu w krótkim czasie student nabywa umiejętności wykonania procedury manualno-technicznej. Niestety wadą tej metody jest jej czasochłonność oraz ograniczenia w liczbie osób uczestniczących w zajęciach. Natomiast od instruktora stosowanie tej metody wymaga dużej wiedzy merytorycznej oraz właściwego dopasowania procedury do danej metody ¹⁷.

Symulacja medyczna pośredniej wierności

Symulacja medyczna pośredniej wierności to metoda w której stopniowo wprowadzany jest kontekst kliniczny. Studenci wykonując procedury, oprócz koncentracji na poprawności wykonania poszczególnych kroków związanych z techniczno-manualnym zachowaniem, muszą zwracać uwagę na zaistniałą sytuację kliniczną. Student powinien dbać o odpowiedni kontakt i komfort pacjenta. Podczas zajęć instruktor sprawuje nadzór nad ćwiczącymi i jego zadaniem jest w pewnym sensie zapobieganie popełnienia poważnych i nieodwracalnych błędów. Do zajęć odbywających się z wykorzystaniem symulacji medycznej pośredniej wierności wykorzystywane mogą być zarówno trenażery jaki i bardziej zaawansowane symulatory. Tak naprawdę symulacja pośredniej wierności polega na wytworzeniu środowiska i kontekstu przez kreatywności instruktora, a nie sprzęt sam w sobie. Zajęcia, które realizowane są z wykorzystaniem symulacji pośredniej wierności, to zajęcia które mogą być np. jedynymi z pierwszych zajęć, które byłyby swego rodzaju wprowadzeniem do symulacji wysokiej wierności. Dodatkowo zajęcia z wykorzystaniem symulacji pośredniej wierności mają zastosowanie we wczesnym etapie edukacji, kiedy studenci nie są jeszcze gotowi na podejmowanie samodzielnych decyzji, bądź popełnianie błędów ¹⁸.

Przykłady zajęć na których można wykorzystać symulację pośredniej wierności:

• pielęgniarstwo ratunkowe,

• pielęgniarstwo internistyczne,

• pielęgniarstwo środowiskowe

• pierwsze zajęcia wprowadzające do zajęć z wykorzystaniem symulacji wysokiej wierności.

Podobnie jak na zajęciach wykorzystujących symulację niskiej wierności, wiarygodność określana jest poprzez cel zajęć oraz formę ich realizacji. W symulacji pośredniej wierności mogą być wykorzystane trenażery niskiej wierności, symulatory wysokiej wierności, jednak najpowszechniej wykorzystuje się niezbyt skomplikowane proste symulatory. Poniżej przykład takiego symulatora:

Symulacja wysokiej wierności

Symulacja wysokiej wierności to metoda realizacji zajęć w której wdrażane są złożone scenariusze symulacyjne, które obejmują swoją treścią, wiele procedur i aspektów merytorycznych, angażujących pojedynczych uczestników lub zespoły. Symulacja wysokiej wierności używana jest do zintegrowanego procesu edukacyjnego, który obejmuje: wiedzę teoretyczną, umiejętności praktyczne oraz postawy takie jak: podejście i kontakt z pacjentem, praca zespołowa, komunikacja. Na tym etapie studenci samodzielnie podejmują decyzje, decydują o wdrażanym postępowaniu w zależności od swojej wiedzy i analizy danej sytuacji klinicznej. Symulacje wysokiej wierności wymagają od instruktorów dużej dbałości o szczegóły techniczne i merytoryczne szkolenia, które mają kompleksowy charakter. Nauka przez doświadczenia to jedna z najbardziej efektywnych metod dydaktycznych. Studenci jako uczestnicy symulacji rozwiązują przygotowany problem kliniczny w postaci scenariusza symulacyjnego, który zawiera wiele czynności, które powinny zostać wykonane przez studentów. Instruktor podczas zajęć wykorzystujących techniki symulacji wysokiej wierności swoją rolę ogranicza do prowadzenia scenariusza, nie angażując się zupełnie w działania uczestników. Student podejmuje odpowiedzialność za wykonywane od samego początku do końca czynności procesu terapeutyczno-diagnostycznego. Scenariusze wysokiej wierności realizowane są w salach, które odzwierciedlają rzeczywistość kliniczną, monitorowanych audio i wideo z możliwością zapisu oraz transmisji. Instruktor znajduje się sali oddzielonej lustrem weneckim- tak zwanej sterowni. Zajęcia wykorzystujące symulacje wysokiej wierności integrują wcześniej nabytą wiedzę i umiejętności. W związku z tym studenci powinni dobrze się do nich przygotować. Przygotowanie do zajęć należy rozumieć następująco:

• po pierwsze – student musi mieć opanowany zakres teoretyczny materiału

• po drugie – student musi być przygotowany pod względem doświadczenia co rozumie się poprzez udział w zajęciach realizowanych za pomocą metod symulacji niskiej i pośredniej wierności

Zajęcia które odbywają się z wykorzystaniem symulacji medycznej są kosztochłonne, dlatego należy dołożyć wszelkich starań, aby były jak najbardziej efektywne. Oznacza to, że nie należy dopuszczać do sytuacji, w której studenci nie będąc przygotowani merytorycznie biorą udział w zajęciach. Wynika to z faktu, że tacy studenci nieefektywnie uczestniczą w zajęciach a tym samym nie pogłębiają posiadanej wiedzy.

Do realizacji zajęć wykorzystujących symulację wysokiej wierności wykorzystywane są najwyższej klasy symulatory medyczne „High Fidelity”, które łudząco przypominają człowieka. Podobieństwo występuje zarówno pod kątem wizualnym jak i funkcjonalnym. Oznacza to, że symulatory są w stanie odzwierciedlić procesy fizjologiczne i patologiczne ciała człowieka ¹⁹.

Kluczowe cechy symulatora wysokiej wierności (techniczne):

• mruganie powiekami,

• pocenie się,

• sztywność karku,

• reaktywność źrenic,

• trudne drogi oddechowe,

• krwawienia

• kaniulacja żył obwodowych,

• pobieranie krwi,

• wstrzykiwanie leków (w odpowiednich dawkach i objętościach),

• monitorowanie EKG,

• elektroterapia

• ruchy klatki piersiowej,

• odbarczenie odmy opłucnowej i drenaż klatki piersiowej,

• osłuchiwanie serca i płuc (fenomeny patologiczne) oraz perystaltyki,

• badanie tętna na wielu kończynach obwodowych i centralnych,

• pomiar SpO2,

• dostęp do szpikowy,

• cewnikowanie pęcherza,

• nakłucie lędźwiowe,

• iniekcje domięśniowe.

W zajęciach z wykorzystaniem symulacji medycznej wysokiej wierności, powinien brać udział student zdolny do autorefleksji. Jak wspomniano już wcześniej, aby było to możliwe student powinien posiadać zasób określonej wiedzy i doświadczenia.

Nie ma ograniczeń związanych z wykorzystaniem metod symulacji, tak naprawdę każdy przedmiot może być realizowany w takiej formie. Oczywiście najistotniejszym aspektem, który należy wziąć pod uwagę jest skonstruowanie odpowiedniego scenariusza symulacyjnego.

Podsumowując – symulacja to metoda, a wiarygodność określa cel i sposób realizacji zajęć. Podział symulacji medycznej na niską, pośrednią i wysoką wierność to umowny podział ułatwiający przechodzenie poprzez kolejne etapy nauki ²⁰.

Do symulacji medycznej:

• niskiej wierności - używane są głównie trenażery

• pośredniej wierności – używane są proste symulatory,

• wysokiej wierności – używane są zaawansowane symulatory.

Nie należy traktować tego podziału jako ściśle określonego wzoru ponieważ wszystko zależne jest od celu i formy zajeść, a nie od samego sprzętu.

Tabela 2. Poziomy symulacji medycznej

Symulacja medyczna niskiej wierności	Nauka wyizolowanych umiejętności techniczo-manualnych Brak lub niewielki kontekst klinicznych Wykorzystanie trenażerów do nauki poszczególnych procedur Stały nadzór instruktora
Symulacja medyczna średniej wierności	Nauka umiejętności bardziej złożonych Zawiera kontekst kliniczny Wykorzystanie trenażerów i bardziej zaawansowanych symulatorów Stały nadzór instruktora, który zapobiega popełnianiu błędów
Symulacja medyczna wysokiej wierności	Nauka złożonych umiejętności (technicznych i nietechnicznych) oraz kompetencji Zawiera obszerny i realistyczny kontekst kliniczny Nadzór instruktora ogranicza się do prowadzenie scenariusza oraz do moderowania procesem debriefingu, instruktor nie reaguje w trakcie scenariusza na popełniane błędy

Symulacja in Situ to rodzaj symulacji, który polega na realizacji scenariusza w warunkach rzeczywistych dla uczestnika symulacji, najczęściej w warunkach miejsca pracy. Dokładnie tak, jak w życiu codziennym w trakcie realizacji symulacji in situ mogą wystąpić realne destruktory takie jak hałas czy czas związany z przemieszczaniem się. W środowisku akademickim w trakcie realizacji zajęć ze studentami ciężko o zapewnienie uczestnikom miejsca wykonywanej pracy. W związku z tym, formą symulacji in situ może być tak zwana symulacja terenowa. Oznacza to, że studenci realizują scenariusz np. na otwartym terenie, gdzie może mieć miejsce przypadkowość tłumu. Zaletą tego typu metody, jest fakt podejmowania działania w warunkach nieprzewidywalnych. Ponieważ zawsze może wydarzyć się coś niespodziewanego. Należy pamiętać, że tego typu zajęcia muszą być bardzo dobrze przemyślane i przygotowane. Studenci muszą mieć pewien bagaż doświadczeń odpowiednie umiejętności, żeby móc realizować zajęcia w których mogą wydarzyć się sytuacje wcześniej nie zaplanowane. Rolą instruktora jest kontrola przebiegu scenariusza, jednakże w sytuacji nieprzewidywalnej, instruktor nie powinien interweniować chyba, że istnieje zagrożenie dla uczestników symulacji bądź osób postronnych. Do zajęć które realizowane są w oparciu o symulację in situ wykorzystywane mogą być symulatory wysokiej wierności jak i pacjenci symulowani. Niewykluczone jest, że jedną ze składowych scenariusza może być wykonanie jakieś procedury na trenażerze niskiej wierności. Scenariusze symulacyjne w warunkach terenowych dla studentów mogą być sprawdzeniem zdobytych wcześniej doświadczeń i wiedzy można potraktować je jako zaliczenie lub egzamin.

Niewątpliwą zaletą symulacji in situ w szkoleniu podyplomowym, jest realizacja scenariusza symulacyjnego w warunkach rzeczywistych. Tego typu symulacja może być potraktowana jako forma ćwiczenia lub jako forma sprawdzenia działalności poszczególnych oddziałów lub współpracy poszczególnych obszarów szpitalnych. W trakcie symulacji in Situ zespoły są interprofesjonalne dzięki czemu możliwe jest kształtowanie odpowiednich postaw i zachowań personelu medycznego. W większości przypadków symulacja in situ dla personelu medycznego jest używana do poprawiania jakości pracy zespołowej, komunikacji, oraz ogólnych postaw związanych ze współpracą. Wynika to z faktu, że osoby wykonujące na co dzień pracę w danym oddziale, posiadają tak zwane umiejętności techniczne, a większą wagę poświęca się umiejętnością nie technicznym. Całość podejmowanych działań w sektorze poprawy jakości wykonywanych świadczeń medycznych ma na celu zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów. Należy podkreślić, że bezpieczeństwo pacjentów powinno być najwyższym priorytetem każdego medyka.

Bardzo często za pomocą symulacji in situ, sprawdzany jest personel całego szpitala w sytuacji wypadku masowego. Dzięki tego typu ćwiczeniom, istnieje szansa na określenie obszarów deficytowych w pracy poszczególnych zespołów, koordynacji działań, zarządzanie zespołem, logistyka transportu pacjentów oraz czasu przemieszczania się i dotarcia na terenie szpitala.

Lekcje mogą odbywać się w dwóch wariantach:

• forma ćwiczeniowa – personel szpitala jest informowany o planowanych działaniach, przygotowywana jest infrastruktura oraz środowisko do realizacji zadań

• forma sumatywna (sprawdzająca) – personel szpitala nie jest informowany o planowanych działaniach, nikt z pracowników nie ma możliwości wcześniej się przygotować, wszystko odbywa się tak jakby miało miejsce podczas prawdziwego zagrożenia. To bardzo ważne, aby zwrócić uwagę na rzetelne podejście do weryfikacji poprawności działania systemu, pomaga to uwidocznić braki lub niedociągnięcia. Dzięki tego typu działaniom praca zespołów szpitalnych staje się bardziej efektywna w trakcie realnego wypadku ²¹.

Zalety symulacji in situ:

• nakreśla obszary wymagające poprawy

• usprawnia pracę zespołów interprofesjonalnych z różnych oddziałów szpitalnych

• wzmacnia pewność siebie pracowników przy wykonywaniu działań

• pozwala kontrolować funkcjonowanie personelu na poszczególnych etapach działania

• jest narzędziem zarządczym, którego zadaniem jest poprawa bezpieczeństwa pacjentów

Symulacja medyczna ma za zadanie stworzyć warunki maksymalnie zbliżone do warunków rzeczywistych dlatego w ramach nauczania zarówno przeddyplomowego jak i podyplomowego wykorzystywani są pacjenci symulowani. Pacjenci symulowani to osoby biorące udział w scenariuszu symulacyjnym, które wcielają się w rolę pacjenta. Osoby, które występują w takiej roli przechodzą przez proces rekrutacji, następnie odbywają odpowiednie przeszkolenie. Szkolenie pacjentów symulowanych realizowane jest kilku etapowo. Aby dobrze przygotować się do roli pacjenta symulowanego, prowadzone są zajęcia z psychologiem, klinicystą w danej dziedzinie i aktorem. Rolą psychologa jest mentalne przygotowanie pacjenta. Pacjent musi wczuć się w rolę, ale nie może też zbyt poważnie jej traktować, ponieważ udawanie pewnych schorzeń bez nadzoru specjalisty może doprowadzić do „wmówienia sobie choroby”. Opieka psychologiczna prowadzona jest cały czas, zarówno podczas szkolenia jak i później w trakcie pracy. Rolą klinicysty jest przedstawienie objawów jakie występują w danej jednostce chorobowej. Klinicysta dokładnie analizuje i omawia wszystkie potencjalne pytania, które mogą zostać zadane w wywiadzie prowadzonym przez uczestników symulacji. Następnie omawiane są objawy jakie występują w danej jednostce chorobowej oraz sposób w jaki pacjent powinien zachowywać się podczas badania fizykalnego. Bardzo ważnym aspektem jest, aby przeanalizować jak największą ilość wariantów w zakresie wywiadu i badania które mogą zostać wykonane przez studentów. Aktor odpowiedzialny jest, w szkoleniu pacjenta symulowanego, za przygotowanie go do odegrania określonej gry aktorskiej. Rolą aktora jest wypracowanie wraz z pacjentem symulowanym naturalnych zachowań, które występują w danej jednostce chorobowej. Ćwiczone są również udawane emocje, najczęściej są to emocje związane z bólem i cierpieniem a niekiedy np. z chorobą psychiczną. Osoba przygotowująca się do roli pacjenta symulowanego wraz z aktorem, ćwiczy takie elementy jak dykcja, modulacja i zmiana barwy głosu ²².

W związku z filozofią i głównymi założeniami symulacji medycznej, jedną z najważniejszych cech zajęć, które odbywają się w oparciu o techniki sumacyjne to standaryzacja. W odniesieniu do wykorzystania pacjentów symulowanych, standaryzację należy rozumieć w ten sposób, że pacjent za każdym razem, dla każdej grupy odgrywa rolę w identyczny sposób. Na jakość odgrywanej roli nie może mieć wpływ zmiana nastroju czy złe samopoczucie pacjenta symulowanego. Aby zachować warunki standaryzacji każdy uczestnik symulacji musi mieć takie same warunki do ćwiczenia. W związku z powyższym, wyzwaniem jest, aby pacjenci byli w stanie, w dłuższym okresie odgrywać tę samą rolę w identyczny sposób. Dlatego też potrzeba jest większa liczba pacjentów symulowanych przy dużej liczbie studentów. W literaturze można natknąć się na dwa sformułowania: pacjent symulowany i pacjent standaryzowany. Pacjent symulowany to osoba biorąca udział w scenariuszu, która przeszła etap szkolenia i uczestniczy w ćwiczeniach symulacyjnych. Pacjent standaryzowany to osoba, która ma duże doświadczenie w odgrywaniu ról, przeszła odpowiednie szkolenie, brała udział w wielu ćwiczeniach i w związku z tym bierze udział w egzaminach. Pacjent standaryzowany to, doświadczony pacjent symulowany, który posiada umiejętności, aby móc uczestniczyć w egzaminie, w czasie którego zobowiązany jest do odgrywania w sposób identyczny określonej roli dla każdego studenta.

Wykorzystanie pacjenta symulowanego sprawdza się w następujących zagadnieniach:

• nauka i doskonalenie zbierania wywiadu

• nauka i doskonalenie badania fizykalnego

• postępowanie z pacjentem pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających

• postępowanie z pacjentem agresywnym

• postępowanie z pacjentem o utrudnionym kontakcie

• postępowanie z pacjentem psychiatrycznym

• przekazywanie trudnych niepomyślnych informacji

• oswojenie studentów do pracy z żywym pacjentem, a nie tylko symulatorem.

Użycie pacjenta symulowanego to bez wątpienia poziom symulacji wysokiej wierności. Należy pamiętać, że wysoka wierność to najwyższy poziom wiarygodności. Wykorzystując pacjenta symulowanego do realizacji zajęć, niekoniecznie potrzebny jest zaawansowany sprzęt, wystarczy dobrze przygotowany scenariusz symulacyjny oraz dobrze przeszkolony pacjent ²³. W edukacji medycznej z zastosowaniem technik symulacji medycznej, obecność pacjenta symulowanego zapoczątkował doktor Howard Barrows z Kalifornii. W roku 1963 przeprowadził pierwszy egzamin dla swoich studentów z użyciem specjalnie przeszkolonych pacjentów. Zadaniem studentów było przeprowadzenie badania, diagnostyki i rozpoznania stwardnienia rozsianego. Doktor Barrows opracował do tego egzaminu specjalne arkusze ocen, które obejmowały analizę umiejętności nietechnicznych, postawę studenta i umiejętności praktycznych ²⁴.

Proces rekrutacji pacjentów symulowanych jest uzależniony od formy zatrudniania pacjenta w jednostce akademickiej. W Polsce istnieją ośrodki w których można zatrudnić pacjenta symulowanego w ramach środków pozyskiwanych z Unii Europejskiej. W niektórych ośrodkach w naszym kraju pacjenci symulowani wykonują pracę w formie wolontariatu. W związku z powyższym administracyjne kwestie związane z zatrudnieniem pacjenta symulowanego, określają poszczególne ośrodki a rekrutacja uzależniona jest od aktualnego zapotrzebowania danej instytucji. Oznacza to, że wybór kandydata na pacjenta dokonuje się w momencie pisania scenariusza symulacyjnego, na podstawie założonych w scenariuszu warunków. Należy pamiętać ,że nie powinno się angażować pacjentów, którzy nie pasują do danej roli. To znaczy mężczyzna nigdy nie wciela się w postać kobiety, kobieta nigdy nie wciela się w postać mężczyzny, osoba starsza nie wciela się w postać osoby młodej, osoba młoda nie wciela się w postać osoby starszej itp. W procesie kształcenia przy udziale pacjentów symulowanych, należy dążyć do jak największego realizmu.

Podczas realizacji tego rodzaju zajęć, studenci mogą wykonywać na pacjencie tylko procedury nieinwazyjne. W momencie, kiedy dochodzi do badania fizykalnego studenci dostają od instruktora prowadzącego symulację informację zwrotną jaki jest wynik badania. Niektóre procedury inwazyjne można markować, tak jak założenie wkłucia dożylnego poprzez naklejenie go na skórę pacjenta.

Pacjent symulowany, który uczestniczy w scenariuszu symulacyjnym powinien również wziąć udział w debriefingu. Istotne jest aby w trakcie omawiania scenariusza symulacyjnego pacjent wyraził, jakie odczucia towarzyszyły mu podczas realizacji zadania przez studentów.

Informacja zwrotna jaką powinien przekazać pacjent symulowany po zrealizowanym scenariuszu:

• jakie są jego odczucia dotyczące opieki nad nim,

• czy czuł się komfortowo,

• czy zachowanie uczestników symulacji było profesjonalne

Na egzaminie udział biorą tzw. pacjenci standaryzowani, którzy mają prawo dokonywać oceny podjętych przez studenta działań. Ocena ta jest ściśle powiązana z odczuciem pacjenta, tzn. czy wg. niego wszystkie czynności wobec niego zostały przeprowadzone w sposób prawidłowy. Oprócz oceny egzaminatora, brana jest pod uwagę ocena pacjenta standaryzowanego. Egzaminator, który nie jest pewny w swojej ocenie szczegółów technicznych dotyczących zrealizowanego zadania (np. nie zauważył czy jakaś procedura została wykonana), może skonsultować się z pacjentem standaryzowanym przed wystawieniem oceny ²⁵.

Połączenie pacjenta symulowanego wraz z nowoczesną technologią umożliwia utworzenie tak zwanej symulacji hybrydowej. To wykorzystanie żywego pacjenta wraz z nałożonymi na ciało symulatorami np. kamizelką do symulacji fenomenów odsłuchowych lub prostymi trenażerami np. do badania ginekologicznego. Polskim przykładem wykorzystania symulacji hybrydowej jest praca A. Torres. W artykule opisano warsztaty dla rezydentów ginekologii. Polegały one na realizacji scenariusza symulacyjnego, w którym rezydenci mieli przeprowadzić pierwszą wizytę ginekologiczną nastoletniej dziewczynki, której towarzyszyła mama. Zadanie polegało na zebraniu dokładnego wywiadu od dziewczynki w obecności mamy, wykonanie badania ginekologicznego, pobranie wymazu cytologicznego, postawienie wstępnej diagnozy oraz skierowanie do wykonania kolejnych badań – w obie postaci wcielili się pacjenci symulowani. Hybrydowość scenariusza polegała na wykonaniu badania ginekologicznego u dziewczynki. Pacjentka zajmowała miejsce na fotelu ginekologicznym, jednocześnie siadając na symulator do badania ginekologicznego. Całość sprawiała wrażenie prawdziwego badania zarówno dla rezydenta jak i dla dziewczynki ²⁶.

Zalety symulacji hybrydowej:

• bezpośredni kontakt z żywym pacjentem,

• kompleksowe ćwiczenie umiejętności technicznych i nietechnicznych,

• możliwość wykonywania inwazyjnych procedur poprzez zintegrowaną formę połączenia trenażera/symulatora i pacjenta symulowanego,

• bardzo dobra forma do przeprowadzenia egzaminów np. OSCE,

• nowatorska metoda nauczania.

Centrum Symulacji Medycznej to miejsce realizacji zajęć dydaktycznych w oparciu o techniki symulacji medycznej. Coraz częściej centra symulacji nierozerwalnie związane są z nowoczesną edukację medyczną. Możemy wyróżnić dwa typy :

• Centra akademickie

• Centra szpitalne / prywatne

W związku z tym podziałem, w centrach akademickich kształcenie odbywa się na poziomie przeddyplomowym, natomiast w centrach szpitalnych głownie jest ono na poziomie podyplomowym. W Polsce większość ośrodków to centra akademickie, związane jest to z rozwojem projektu PO WER – Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój. Dzięki temu programowi, wszystkie uczelnie w Polce mogą starać się o dofinansowanie lub współfinansowanie pochodzące ze środków unijnych na utworzenie tego typu ośrodków.

W zależności od profilu uczelni wyróżnia się:

• Monoprofilowe Centra Symulacji Medycznej

• Wieloprofilowe Centra Symulacji Medycznej

Te pierwsze występują w ośrodkach akademickich, które w danym centrum symulacji kształcą jeden kierunek np. pielęgniarstwo. Natomiast wieloprofilowe zwane Centrami Symulacji Medycznej, kształcą studentów z wielu kierunków np. lekarski, pielęgniarstwo, ratownictwo, położnictwo itp. Uczelnia na której jest kilka różnych kierunków ma możliwość realizacji zajęć inteprofesjonalnych czyli łączenie zajęć w celu integracji procesów dydaktycznych i nauki pracy w zespole mieszanym. Tego typu zajęcia cieszą się coraz większą popularnością i coraz częściej są przez uczelnie realizowane. Wynika to z chęci jak najdokładniejszego odwzorowania realnego środowiska pracy w której działa się w zespołach mieszanych czyli lekarz, pielęgniarka, ratownik, itd.. Dlatego też godne uwagi jest wprowadzenie tego typu zajęć do curriculum wszystkich kierunków medycznych ^27.

Strategiczne miejsca w centrum symulacji medycznej

Sala symulacyjna niskiej wierności

Sala symulacyjna niskiej wierności to umowna nazwa pomieszczenia, w którym głównie odbywać się powinny zajęcia wykorzystujące techniki symulacji medycznej niskiej wierności. Cechą sali symulacji niskiej wierności jest jej modułowość. Oznacza to, że mogą tam odbywać się zajęcia, które wymagają przygotowania odpowiednich trenażerów zgodnych z tematyką realizacji zajęć. Dobrze przygotowana sala symulacyjna niskiej ,wierności to sala gdzie w krótkim czasie jest możliwość zmiany aranżacji zgodnej z potrzebą dotyczącą nauczania konkretnej procedury. W większości przypadków sali niskiej używa się do nauki czynności proceduralnych.

Za przygotowanie sali symulacyjnej niskiej wierności odpowiedzialny jest technik symulacji medycznej. Aby środowisko było dobrze przygotowane, należy przygotować odpowiedni opis np. w postaci listy kontrolnej. W opisie przygotowania sali zaleca się, aby zawrzeć wszystkie szczegóły które pozwolą technikowi na dobre przygotowanie sali. Opis powinien być na tyle jasny i zrozumiały, aby technik nie musiał się domyślać w jaki sposób instruktor życzy sobie, aby sala była przygotowana.

Należy określić:

• sugerowaną salę (np. numer, lub nazwę)

• datę i godzinę zajęć – oraz czas trwania zajęć

• nazwę przedmiotu, ilość osób biorących udział w zajęciach

• ilość stanowisk,

• nazwę trenażera – model

• sprzęt zużywalny

• sprzęt drobny

• w jaki sposób trenażer wraz z pozostałym wyposażeniem ma zostać rozłożony na stanowisku (lub stanowiskach)

Instruktor otrzymuje salę symulacyjną na początku zajęć w tak zwanym stanie pierwotnym – i w dokładnie takim stanie powinien tę salę zdać po zakończonych zajęciach. Zaleca się, aby dokonywać tak zwanego odbioru sali przed rozpoczęciem zajęć czy przygotowana środowisko spełnia oczekiwania instruktora. Jeżeli istnieje potrzeba przygotowania sali symulacyjnej w identyczny sposób kilka razy w ciągu danego okresu dobrym sposobem jest, aby odbiór sali odbył się jeszcze przed rozpoczęciem bloku zajęć. Jest to sposób, który pozwala, aby zredukować bądź zmienić przygotowane środowisko. Dzięki temu instruktor ma pewność, że za każdym razem salę będzie przygotowana dokładnie tak jak powinna. Dobrym zwyczajem jest dostarczenie wraz z listą kontrolną zdjęcia przygotowanego stanowiska do realizacji danej procedury daje to pewność spełnieniu oczekiwań instruktora dotyczącego przygotowania ²⁸.

Przykładowa lista kontrolna do przygotowania sali niskiej wierności

Lista sprzętu: dla technika

Sala nr 100

12.08.2020r. g. 17:30-19:15

Podstawowe Techniki Medyczne, 8 osób – Nauka pobierania krwi

2 stanowiska - sprzęt poniżej to wykaz na jedno stanowisko.

Proszę o rozstawienie trenażera na stoliku do ćwiczeń, tacę oraz pozostały sprzęt proszę umieścić obok trenażera

Sprzęt	Ilość	Uwagi
Trenażer do wkłucia dożylnego „Nevo”	1
Zapasowa krew	0,5 l
Igły 0,7 i 0,8	opakowanie
Osłonki igieł (kapturek)	20
Gaziki 5x5	opakowanie
Miska nerkowata	1
Taca	1
Staza	1
Środek do odkażania	1
Przylepiec na rolce	1
Rękawice M i L	Po opakowaniu
Po opakowaniu Czerwone, niebieskie, fioletowe, szare	Po 20 sztuk
Pojemnik twardościenny	1

Sala symulacyjna wysokiej wierności

Sala symulacyjna wysokiej wierności to miejsce w którym głownie realizowane są zajęcia wykorzystujące techniki symulacji medycznej wysokiej wierności. Środowisko sali wysokiej wierności powinno maksymalnie odzwierciedlać rzeczywistość kliniczną. Idealnym jest, kiedy sala wysokiej wierności przypomina salę szpitalną. Na uczelniach medycznych, które w swojej strukturze posiadają szpitale kliniczne, zaleca się aby wyposażać i aranżować salę wysokiej wierności podobnie jak wyglądają sale szpitalne w danej placówce medycznej. Dodatkowo dobrym rozwiązaniem jest, kiedy sprzęt medyczny jest taki sam jak w środowisku szpitalnym. Takie rozwiązanie daje ogromny komfort dla ćwiczących, ponieważ oswajają się po pierwsze ze środowiskiem, a po drugie oswajają się i uczą obsługi sprzętu, którego rzeczywiście będą używać w środowisku szpitalnym. Ćwiczący odczuwa dużo mniejszy stres związany z adaptacją w środowisku, kiedy miał możliwość ćwiczenia w podobnych warunkach będąc w centrum symulacji medycznej.

W zależności od rodzaju i przeznaczenia sali symulacyjnej wysokiej wierności, dostępny jest odpowiedni symulator wysokiej wierności np. symulator kobiety ciężarnej w sali porodowej lub symulator mężczyzny w sali zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Dodatkowo sprzęt, który powinien być w sali symulacyjnej powinien odpowiadać specyfice i przeznaczeniu sali. Sprzęt medyczny może być prawdziwy lub może być sprzętem przeznaczonym do symulacji. Jednak dużo większą wartość użyteczną w szkoleniu mają sprzęty prawdziwe, które są kompatybilne z symulatorem ^29.

.

Na wyposażeniu sali symulacyjnej powinien być sprzęt, który jest konieczny do realizacji konkretnego scenariusza symulacyjnego. Podobnie jak przy przygotowaniu sali niskiej wierności, instruktor powinien w formie listy kontrolnej przekazać prośbę o przegotowanie w odpowiedni sposób sali i symulatora. Należy określić:

• sugerowaną salę (np. numer, lub nazwę)

• datę i godzinę zajęć – oraz czas trwania zajęć

• nazwę przedmiotu, ilość osób biorących udział w zajęciach

• nazwę symulatora – model

• sprzęt zużywalny

• sprzęt drobny

• sprzęt zaawansowany np. defibrylator, pompa do infuzji, ssak itp.

• w jaki sposób trenażer wraz z pozostałym wyposażeniem ma zostać rozłożony na stanowisku (lub stanowiskach)

Przykładowa lista kontrolna do przygotowania sali wysokiej wierności

Lista sprzętu: dla technika

Sala nr 112

04.08.2020r. g. 14:30 – 19:15

Pielęgniarstwo anestezjologiczne, 5 osób – Scenariusz NZK

Proszę o przygotowanie sprzętu na blacie roboczym i wózku reanimacyjnym.

Sprzęt	Ilość	Uwagi
Symulator 3G	1
Defibrylator z 3EKG + elektrody Combo	1
Worek AMBU + maska 3 + dren tlenowy	1
Zestaw rurek UG	1
Maska krtaniowa	1
Rurka krtaniowa	1
Rurka intubacyjna r. 7 i r. 8	2
Laryngoskop + zestaw łyżek zakrzywionych	1
Kapnometr	1
Wenflon zielony	4
Rękawice M i L	Po opakowaniu
Płyn PWE 500 ml	2
Termometr	1
Glukometr	1
Pojemnik twardościenny	1
Stetoskop	1
Próbki na krew	Zestaw
Pulsoksymetr	1
Maska tlenowa prosta	1
Wąsy tlenowe	1

Sterownia

Sterowania to pomieszczenie oddzielone od sali symulacyjnej wysokiej wierności,zazwyczaj lustrem weneckim. Jest to miejsce z którego instruktor prowadzi scenariusz symulacyjny wraz z technikiem symulacji. Istnieje możliwość, że sterownia nie jestem w bezpośrednim sąsiedztwie sali symulacyjnej wysoki wierności i nie jest możliwe oglądanie obrazu na żywo przez lustro weneckie. W takiej sytuacji pozostaje od dyspozycji transmisja audio-video.

Wyposażenie sterowni:

• komputer z oprogramowaniem sterującym symulator

• konsola obsługująca dźwięk

• komputer obsługujący nagranie video wraz z możliwością podglądu z różnych kamer

Zaleca się, aby podczas realizacji scenariusza symulacyjnego w sterowni znajdowały się osoby zaangażowane wprowadzenie scenariusza. Osoby postronne znajdujące się w sterowni działają negatywnie na przebieg scenariusza dlatego lepiej unikać takich sytuacji. Dodatkowo, dobrą praktyką jest aby, jedna sterownia była przypisana do jednej sali symulacyjne,j gdyż łączenie sterowni często utrudnia prowadzenie kilku scenariusz symulacyjnych w jednym czasie ³⁰.

Scenariusz symulacyjny to na rzędzie na podstawie, którego realizowane są zajęcia w oparciu o symulację medyczną. Scenariusz to swego rodzaju skrypt zajęć który raz pisany jest krok po kroku. Najważniejszą jednak cechą scenariusza symulacyjnego jest fakt że przedstawione przed studentami zadanie studenci rozwiązują niezależnie od założeń scenariusza tylko względem ich interpretacji, wiedzy i doświadczenia.

Tworzenie scenariusza symulacyjnego wymaga od instruktora doświadczenia klinicznego, kreatywności i wyobraźni. Dobrze opracowany scenariusz symulacyjny powinien już w początkowej fazie swojego opisu „wciągać” uczestników symulacji w daną sytuację dotyczącą pacjenta. Studenci powinni „wczuć” się w swoje działanie, aby symulacji w symulacji było jak najmniej. Dobry scenariusz daje możliwości prawdziwego działania, które odzwierciedla jak rzeczywistość kliniczną. Form technicznego tworzenia scenariuszy jest bardzo wiele. Jedną z najpopularniejszych form tworzenia scenariusza jest tak zwana formatka, w której instruktora symulacji medycznej opisuje swój scenariusz. Inną, bardziej zaawansowaną metodą tworzenia scenariusza symulacyjnego jest tworzenie scenariusza w konkretnym oprogramowaniu danego symulatora. W praktyce oznacza to że instruktor wprowadza wszystkie dane dotyczące scenariusza do programu który obsługuje symulator wysokiej wierności. W trakcie tworzenia scenariusza niezależnie od wybranej metody technicznej tworzenia opisu, instruktor musi zadecydować w jakiej formie scenariusz będzie realizowany. Czy będzie to scenariusz wysokiej wierności wykorzystujący symulator, czy wykorzystujący pacjenta symulowanego. Jeżeli instruktor decyduje się na realizację scenariusza z użyciem symulatora wysokiej wierności, musi zdecydować w jakiej formie powinien działać symulator. Działanie symulatora można podzielić na trzy sposoby:

1. Automatyczny: oznacza to że z symulator będzie reagował na wykonywany procedurę studentów w sposób automatyczny. Przykładem automatycznej reakcji może być zwolnienie akcji serca po podaniu leku, wymaga to jednak od instruktora nadania tak zwanych „tagów”, które będą zaprogramowane w konkretnym systemie danego symulatora. Tworząc scenariusz, który ma być realizowany w sposób automatyczny instruktor zobowiązany jest do dokładnego wprowadzenia danych do symulatora i określenie jakie parametry mają zmieniać się w określony sposób zgodnie z działaniem (lub brakiem działania w określonym czasie) uczestników symulacji. Na przykład:

• jeżeli studenci do 7 minuty nie zaopatrzą dróg oddechowych pacjenta poprzez założenie maski twarzowej i podania 10 l tlenu, pacjent traci przytomność i spada mu poziom saturacji,

• jeżeli studenci podają salbutamol wziewnie do 5 minuty to pacjent przestaje kaszleć, zwalnia oddech i świst ustępuje,

• jeżeli studenci podają morfinę dożylnie do 3 minuty to pacjent przestaje cierpieć z powodu bólu, jeżeli nie ma podaży leków przeciwbólowych z grupy opioidów to pacjent w 10 minucie wchodzi we wstrząs

Aby jednak symulator mógł reagować w sposób automatyczny na działanie lub brak działania studentów wymaga to od instruktora dużego zaangażowania w proces tworzenia scenariusza w oprogramowaniu danego symulatora. Jest to na pewno czasochłonne jednakże, w trakcie realizacji zajęć symulacyjnych instruktor skupia się na merytorycznej kwestii prowadzenia zajęć a dodatkowo te ciężką pracę związaną z zaprogramowaniem symulatora wykonuje się raz jeżeli dany scenariusz powtarzany jest wielokrotnie.

2. Półautomatyczny: oznacza to, że instruktor tworzy scenariusz w oprogramowaniu danego symulatora, w ten sposób, że tworzy tzw. "stany pacjenta”. Na przykład: poprawia się saturacja i oddech zwalnia Użycie półautomatycznego sposobu prowadzenia scenariusza symulacyjnego oznacza, że w momencie kiedy studenci wykonują jakąś czynność to instruktor manualnie włącza dany „stan pacjenta”, a nie zmienia poszczególnych parametrów oddzielnie.

3. Manualny: za to, że instruktor tworzy scenariusz w dowolnej formie, może tworzyć scenariusz w oprogramowaniu symulatora lub na tak zwanej formatce tworzenia scenariusza. Przed rozpoczęciem scenariusza ustawione są parametry początkowe pacjenta, a instruktor w trakcie realizacji scenariusza symulacyjnego manualnie zmienia poszczególne parametry w zależności od postępowania i wykonywanych procedur przez studentów.

Tworzenie scenariusza krok po korku:

• postawienie jasnego i klarownego celu głównego scenariusza: instruktor musi odpowiedzieć sobie na pytanie czego chce nauczyć studentów tym konkretnym scenariuszem

• odpowiedź na pytanie jakie są cele szczegółowe scenariusza, ważne aby instruktor podzielił jakich umiejętności techniczny i jakich umiejętności nietechnicznych oczekuje od studentów

• ustalenie jakie efekty kształcenia mogą być zrealizowane tym scenariuszem

• opisanie dokładnie całości sytuacji która ma miejsce, opis ten służy do wyjaśnienia dokładnie dotyczącego przypadku, najprościej można powiedzieć, że dobry opis przypadku jest wtedy kiedy, instruktor symulacji medycznej nie będący autorem scenariusza jest w stanie poprowadzić ten scenariusz po przeczytaniu opisu przypadku

• przygotowanie opisu dla uczestników scenariusza – każdy uczestnik lub zespół muszą dostać takie same informacje dotyczące pacjenta. Rekomenduje się, aby informacje dla studentów czytać lub przekazywać do odczytania co jest zadaniem studentów i jakie są dla nich zadana do wykonania

• opisanie dokładne przygotowania środowiska i sprzętu symulacyjnego: ta część jest dla technika i zaleca się aby powstawała do tego oddzielna list kontrolna, pozwalająca technikowi dokładnie przygotować symulację

• sprawdzenie kompletności sprzętu i środowiska przed rozpoczęciem zajęć

• dogadanie ustawić parametry początkowe pacjenta oraz dobrać odpowiednią charakteryzacje jeżeli jest wymagana

• opis dokładny wywiadu z pacjenta – czyi jakie informacje udzieli pacjent głosem instruktora w momencie zbierania wywiadu

• przebieg scenariusza – w tym miejscu należy dokładnie opisać tzw. wzorcowy przebieg scenariusza. Instruktor powinien jasno wyrazić jakie są jego oczekiwania i w jaki sposób oraz w jakiej kolejności powinny być wykonane poszczególne czynności. Na podstawie tej części osoba prowadząca scenariusz nie będąca autorem scenariusza musi wiedzieć jaki jest prawidłowe rozwiązania scenariusza. W związku z tym, że studenci nie zawsze realizują scenariusz w dokładnie taki sposób jak instruktor założył należy więc umieścić w tym miejscu jak należy zareagować symulatorem jeżeli studenci po pełnią określone błędy.

• zagadnienia do debriefingu – na końcu scenariusza zaleca się aby wybrać zagadnienia, które niezależnie od jakości i poprawności przeprowadzenia scenariusza przez studentów, muszą być omówione

• referencje – zależności od wewnętrznych ustaleń jednostki na końcu scenariusza można wpisać referencje na podstawie których scenariusz powstał oraz w oparciu o jakie pozycje w literaturze podane jest wzorcowe rozwiązanie w scenariusza ³¹.

Poniżej znajdują się przykładowe scenariusze symulacyjne

SCENARIUSZ Niska wierność

Tytuł scenariusza	Och jak boli
Cele	Student wykonuje iniekcję domięśniową z lekiem przeciwbólowym.
Opis przypadku	Do izby przyjęć zgłosił się pacjent lat 48 Pan Mirosław Jahołkowski z powodu bólu brzuch trwającego od 4 godzin. Ból pojawił się nagle, pierwotnie zlokalizowany był w okolicy pleców, ale czasem umiejscowił się w nadbrzuszu. Pacjent leczony z powodu nadciśnienia. Leki przyjmie regularnie, uczulenia neguje. Lekarz po wstępnym zbadaniu zalecił podanie 5 g Pyralginy domięśniowo.
Skład zespołu	Student 1 roku pielęgniarstwa
Informacja dla uczestników	Jesteś na praktykach w Izbie Przyjęć. Zostajesz poproszony przez opiekuna swoich praktyk o wykonanie zlecenia Pana Mirosława Jahołkowskiego. Twoim zadaniem jest przygotowanie leku przeciwbólowego i podanie domięśniowo.
Wstępne parametry i przygotowanie manekina – symulatora – informacja dla technika – przed scenariuszem zapoznaj studentów ze środowiskiem .	Przygotowanie stanowiska z trenażerem do iniekcji domięśniowej (grupa 5 osobowa dla każdego po dwa zastawy) taca gaziki 5x5 płyn do dezynfekcji plaster igły r.12 igły r.7 strzykawki 5 ml pojemnik twardościenny miska nerkowata rękawiczki ampułki 5ml szklane z naklejką Pyralgin 5g podkładka pod zlecenie wraz z drukiem parawan
Przebieg scenariusza	Zadaniem studenta jest wykonanie iniekcji na trenażerze zgodnie z listą kontrolną dotyczącą iniekcji domięśniowej.

SCENARIUSZ pośrednia wierność

Tytuł scenariusza	Jakże mi się chce pić…
Cele	Student poprawnie przygotowuje lek we wlewie kroplowym. Student pomaga ułożyć się w łóżku chorego w odpowiedniej pozycji. Przeprowadza rozmowę z pacjentem, który niepokoi się przed podaniem leku.
Umiejętności	Umiejętności twarde: Student przygotowuje wlew kroplowy z lekiem. Student podłącza wlew kroplowy i ustawia odpowiedni przepływ. Student pomaga zająć odpowiednią pozycję w łóżku chorego. Umiejętności miękkie: Student interpretuje zlecenie. Student rozpoznanie niepokój pacjenta i przeprowadza z nim rozmowę, polegająca na dokładnym wytłumaczeniu konieczności podaży leku we wlewie kroplowym.
Opis przypadku	W oddziale chorób wewnętrznych przebywa pacjentka lat 69 Pani Eugenia Drozd. Chora została przyjęta kilka godzin temu z powodu odwodnienia co było wynikiem przewlekłej biegunki. Pacjenta czuje się źle, jest niespokojna i denerwuje się przed podażą leku, który „doktor obiecał’. Pani w wywiadzie ma chorobę Parkinsona oraz początki demencji. Leki zażywa regularnie, jest uczulona na penicylinę i ketonal.
Skład zespołu	Student 2 roku pielęgniarstwa.
Informacja dla uczestników (co studentowi przekazujemy tuż przed scenariuszem)	Jesteś na praktykach w oddziale chorób wewnętrznych. Jesteś wysłany przez opiekuna swoich praktyk do realizacji zlecenie pod jego nadzorem – wszystko jednak musisz wykonać samodzielnie. Zlecenie znajduje się na blacie.
Wstępne parametry i przygotowanie manekina – symulator – informacja dla technika – przed scenariuszem zapoznaj studentów ze środowiskiem	Na sali symulacyjnej pośredniej wierności na środku sali łóżko wraz z fantomem do pielęgnacji z możliwością podłączenia wlewu kroplowego. Fantom jest ułożony niepoprawienie tj. bardzo nisko, ręce na zewnątrz, jedna noga wystaje spod kołdry, pościel jest w nieładzie. Na blacie: butelka 500 ml ampułka z lekiem 5 ml igła r. 12 2x płyn do dezynfekcji strzykawka 20 ml 1 ampułka soli fizjologicznej aparat do wlewu kroplowego gaziki 5x5 miska nerkowata marker do opisania butelki Dodatkowo wózek zabiegowy oraz stojak na kroplówkę.
Przebieg scenariusza	Student zapoznaje się ze zleceniem. Zaczyna od przygotowania i realizuje procedurę zgodnie z listą kontrolną. Dodatkowo podczas scenariusza zadaniem studenta jest poprawienie pozycji pacjentki w łóżku oraz dokładne wyjaśnienie procedury i próba uspokojenia pacjentki. Pacjentka daje się przekonać po poprawieniu jej pościeli i po informacji, że podanie leku jest konieczne i poczuje poprawę swojego stanu. Jeżeli student nie radzi sobie – instruktor naprowadza studenta na poprawny tok postępowania.

SCENARIUSZ wysoka wierność

Tytuł scenariusza	Jak mi duszno…
Cele	Student potrafi zinterpretować poziom saturacji i adekwatnie podjąć działanie w zależności od stanu pacjenta Student potrafi zmierzyć podstawowe parametry życiowe oraz zamonitorować pacjenta
Umiejętności	Umiejętności twarde: Mierzy podstawowe parametry życiowe Podłącza maskę z tlenem Dokonuje wpisu w dokumentacji Umiejętności miękkie: Komunikuje się z pacjentem w trakcie badania Uspokaja pacjenta wykazując empatię
Opis przypadku	Pacjent lat 49 został przyjęty do szpitalnego oddziału Ratunkowego z powodu duszności i dyskomfortu w klatce piersiowej. Pacjent nazywa się Mirosław Jabłoński. Z relacji pacjenta wynika, że dolegliwości trwają od około 4 h i rozpoczęły się po wysiłku fizycznym. Pacjent leczy się na nadciśnienie i cukrzycę typu drugiego, przyjmuję leki zgodnie z zaleceniem lekarza, ale nie ma przy sobie karteczki z nazwami leków i nie potrafi przypomnieć sobie nazwy tych leków. Zgłasza uczulenie na paracetamol ostatni posiłek jadł około godziny temu zupę ogórkową. Zadaniem studentów jest kompleksowe zebranie parametrów życiowych takich jak: HR, RR, BP, SpO2, temperatura, poziom glikemii, zamonitorowanie pacjenta kardiomonitorem, wykonanie EKG. Pacjent skarży się na trudności z oddychaniem, ma skrajnie niską saturację: na poziomie 89%, na co zespół powinien zareagować podaniem tlenu za pomocą wąsów tle nowych w przepływie 4 l.
Skład zespołu	Dwóch studentów kierunku pielęgniarstwo III roku.
Informacja dla uczestników	Jesteście pielęgniarkami w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Waszym zadaniem jest z zmierzenie parametrów życiowych pacjenta 49 letniego pana Mirosława Jabłońskiego: HR, RR, BP, SpO2, temperatura, poziom glikemii, zamonitorowanie pacjenta kardiomonitorem, wykonanie EKG. Jeżeli w trakcie badania okaże się że jakiś parametr wymaga natychmiastowej interwencji to waszym zadaniem jest podjęcie działania. Dodatkowo wszystkie czynności, które wykonacie musicie odnotować w dokumentacji pacjenta.
Wstępne parametry i przygotowanie manekina – symulator	Symulator wysokie wierności leżący na łóżku szpitalnym w ubraniu codziennym to jest Koszula spodnie skarpety buty. Dodatkowo: kardiomonitor wraz z kablami aparat do wykonania EKG sfigmomanometrem do pomiaru ciśnienia termometr glukometr z zestawem do pomiaru glikemii stetoskop gaziki 5x5 taca, wózek zabiegowy rękawiczki rozmiar S i M płyn do dezynfekcji Parametry symulatora: HR 155 (migotanie przedsionków AF), RR 25 – duszność, BP 166/100 mmHg, SpO2 – 89%, Temperatura 37.1 C, poziom glikemii 124 mg% 12 odprowadzeniowe EKG – AF 155/min, bez cech niedokrwienia
Wywiad	Pacjent nazywa się Mirosław Jabłoński ma 49 lat. Zgłosił się samodzielnie do SOR z powodu dyskomfortu w klatce piersiowej i trudności z oddycjaniem. Z relacji pacjenta wynika, że dolegliwości trwają od około 4 h i rozpoczęły się po wysiłku fizycznym. Pacjent leczy się na nadciśnienie i cukrzycę typu drugiego, przyjmuję leki zgodnie z zaleceniem lekarza, ale nie ma przy sobie karteczki z nazwami leków i nie potrafi przypomnieć sobie nazwy tych leków. Zgłasza uczulenie na parcetamol ostatni posiłek jadł około godziny temu zupę ogórkową.
Przebieg scenariusza	W początkowej fazie studenci powinni podzielić się rolami. Jeden ze studentów powinien widocznie przejąć rolę lidera. Studenci powinni zidentyfikować pacjenta, przedstawić się, powiedzieć o celu i konieczności wykonania poszczególnych badań. Kolejnym krokiem studentów powinno być umycie rąk i założenie rękawiczek i rozpoczęcie pomiaru parametrów życiowych. Każdy z parametrów powinien być odnotowane w karcie informacyjnej pacjenta. Studenci powinni zmierzyć poziom saturacji które wynosi 89% dodatkowo pacjent skarży się na trudności z oddychaniem więc zadaniem studentów jest natychmiastowe podanie tlenu. Studenci powinni zmierzyć wszystkie parametry: HR, RR, BP, temperatura, poziom glikemii, zamonitorowanie pacjenta kardiomonitorem i wykonanie EKG. Jeżeli studenci nie dokonają pomiaru poziomu saturacji i nie zareagują na uskarżającą się duszność pacjenta, po 5 min pacjent ma zaburzenia świadomości, a po 10 min nie podania tlenu pacjent traci przytomność (ma zachowane tętno i oddech). Scenariusz trwa maksymalnie 15 min.
Zagadnienia do debriefingu	Podział ról w zespole Komunikacja w zespole Kolejność pomiaru paramentów Reakcja na duszność i niski poziom saturacji

SCENARIUSZ wysoka wierność

Tytuł scenariusza	No i się zatrzymało
Cele	Student potrafi rozpoznać nagłe zatrzymanie krążenia. Student potrafi wykonywać podstawowe czynności resuscytacyjne w warunkach szpitala.
Umiejętności	Umiejętności twarde Sprawdza przytomność oddech i tętno. Rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej Używa worka samorozprężalnego Używa AED Umiejętności miękkie Rozpoznaje NZK Efektywnie wzywa pomoc Komunikuje się z partnerem podczas resuscytacji
Opis przypadku	Pacjent lat 68 Mieczysław Kolanko przebywa w oddziale chorób wewnętrznych z powodu niewydolności krążenia. Pacjent przyjęty trzy dni temu do oddziału. Do szpitala przywiózł go zespół ratownictwa Medycznego. Pacjent od 10 lat choruje na nadciśnienie, przewlekłe migotanie przedsionków, oraz przewlekłą niewydolność krążenia. Uczulony na penicylinę oraz na pyłki kwiatów. Pacjent w stanie ciężkim leży na sali podwyższonego nadzoru. Jest podłączony do kardiomonitora, ma założone wąsy tlenowe. Zadaniem studentów jest zareagowanie na alarm które wydobywa się z kardiomonitora sugerujący pogorszenie stanu pacjenta. Studenci powinni rozpoznać Nagłe Zatrzymanie Krążenia, wezwać pomoc i rozpocząć resuscytację. Studenci mają do dyspozycji worek samorozprężalny i automatyczny defibrylator zewnętrzny.
Skład zespołu	Trzech studentów kierunku pielęgniarstwo III roku.
Informacja dla uczestników	Jesteście pielęgniarkami w Oddziale Chorób Wewnętrznych pełnicie dyżur na sali podwyższonego nadzoru. Jesteście świadkami jak u pacjenta pana Mieczysława Kolanko lat 68 zaczyna dzwonić alarm w kardiomonitorze. Waszym zadaniem jest sprawdzenie co się stało i podjęcie adekwatnych kroków i działań.
Wstępne parametry i przygotowanie manekina – symulator	Symulator wysokiej wierności leżący na łóżku szpitalnym w ubraniu szpitalnym. Pacjent jest zamonitorowany, włączamy monitor, podłączone wąsy tlenowe. Dodatkowo: aparat do wykonania EKG, sfigmomanometrem do pomiaru ciśnienia, termometr glukometr z zestawem do pomiaru glikemii, stetoskop gaziki 5x5, taca, wózek zabiegowy, rękawiczki rozmiar S i M, płyn do dezynfekcji, worek samoporprężalny z drenem do tlenu i maską twarzową AED z elektorami Telefon Parametry symulatora: HR 280 (migotanie komór VF), RR – 0 , BP – nieoznaczalne, SpO2 – 70%, Temperatura 37.1 C, poziom glikemii 129 mg% 12 odpowadzeniowe EKG – VF Skóra sina.
Wywiad	Pacjent lat 68 Mieczysław Kolanko przebywa w oddziale chorób wewnętrznych z powodu niewydolności krążenia. Pacjent przyjęty trzy dni temu do oddziału. Do szpitala przywiózł go zespół ratownictwa Medycznego. Pacjent od 10 lat choruje na nadciśnienie, przewlekłe migotanie przedsionków, oraz przewlekłą niewydolność krążenia. Uczulony na penicylinę oraz na pyłki kwiatów.
Przebieg scenariusza	Scenariusz rozpoczyna się w momencie kiedy studenci słyszą alarm wydobywające się z kardiomonitora. Podział ról i wyznaczenie lidera. Sprawdzenie przytomności. Sprawdzenie oddechu i tętna. Jednoczasowo: rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej i wezwanie zespołu resuscytacyjnego. Wysłanie jednego członka zespołu po automatyczny defibrylator zewnętrzny. Przygotowanie worka samorozprężalnego i podłączenie go do źródła tlenu. Zastosowanie schematu uciskania klatki piersiowej 30:2. Przyklejenie elektrod na klatkę piersiową pacjenta w trakcie uciskania klatki piersiowej i wentylacji. Analiza rytmu i wyładowanie. Powrót do uciskania klatki piersiowej 30:2 przez 2 min. Analiza rytmu i wyładowanie oraz zmiana osoby uciskających klatkę piersiową. Kolejna 2 minutowa pętla uciskania klatki piersiowej i wentylacji. Analiza rytmu i rozpoznanie powrotu spontanicznego krążenie poprzez zaobserwowanie ruchów klatki piersiowej oraz obecności tętna Zespół reanimacyjny przybywa po 8 minutach – jeżeli resuscytacja przebiegła jak powyżej to zespół przekuje słownie co zostało zrobione i pacjent przejmowany jest przez zespół OIT, jeżeli resuscytacja przebiegła nie zgodnie z zaleceniami to zespół przybywa w 10 minucie przejmując resuscytacje. Zespół dokładnie przekazuje co zostało wykonane.
Zagadnienia do debriefingu	Podział ról w zespole Komunikacja w zespole Ważność wezwania pomocy i dostarczenie AED lub defibrylatora manualnego Omówienie algorytmu BLS szpitalnego

Pre-briefing to wprowadzenie do scenariusza symulacyjnego. Dobre wprowadzenie gwarantuje, dobre wejście studentów w scenariusz. Pre-briefing, należy rozumieć na dwa sposoby:

1. Informacja przekazywana studentom dotyczącą tematyki poszczególnych scenariuszy symulacyjnych. Im lepiej studenci przygotują się pod kątem teoretycznym do zajęć, tym wyższa będzie jakość wykonania przez nich scenariusza. Nie oznacza to, że powinno się zdradzać szczegóły dotyczące scenariusza. Zaleca się aby przekazywać ogólne informacje dotyczące zagadnień poruszanych w scenariuszu. Dla przykładu jeżeli scenariusz dotyczy pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym, to nie należy przekazywać szczegółów dotyczących tego konkretnego pacjenta i okoliczności zdarzenia, ale bez wątpienia należy przekazać informację, że tematyka scenariusza będzie dotyczyła postępowania z ostrym zespołem wieńcowym.

2. Informacja przekazywana studentom tuż przed rozpoczęciem scenariusza. Dobrą praktyką przekazywania informacji, jest wcześniejsze dokładnie przygotowaną treści co ma być przekazane studentom.

Z reguły przekazuje się takie informacje jak:

• gdzie znajdują się studenci – oddział, sala itp. (np. jesteś pielęgniarką w izbie przyjęć szpitala powiatowego podczas nocnego dyżuru)
• kto jest pacjentem – należy podać dane pacjenta ( np. Twój dzisiejszy pacjent nazywa się Jan Kowalski, ma 74 lata)
• co jest powodem wizyty / co się stało – należy nakreślić sytuację (np. Pacjent zgłosił się do izby przyjęć z powodu uczucia duszności, zawrotów głowy, pacjent zasłabł w domu, wziął jakieś tabletki i o własnych siłach przyszedł do izby przyjęć ponieważ ma złe doświadczenia podczas wzywania pogotowia)
• określenie jakie są zadania do wykonania – należy jasno sprecyzować jakie są oczekiwania wobec uczestników (twoim zadaniem jest zebranie wstępnego wywiadu, pomiar podstawowych parametrów życiowych takich jak: liczba oddechów, saturacja, ciśnienie tętnicze, EKG i poziom glikemii)
• Niekiedy można poprosić studenta lub zespół aby powtórzył i jakie mają zadanie do wykonania aby być pewnym że przedstawione przez instruktora sytuacja została dobrze zrozumiana i zinterpretowane ³².

Zajęcia symulacyjne powinny odbywać się w trzech częściach:

Debriefing to najważniejszy moment symulacji. Określany jest przez dr Gabę jako serce symulacji. Jest czasem wspólnego zdobywania doświadczenia oraz czasem refleksji z symulacji. Rolą instruktora jest sprawienie podczas całości symulacji, aby student otworzył się, zaczął myśleć i analizować, dzięki czemu możliwe jest wywołanie w studencie autorefleksji. Celem każdego dobrego debriefingu musi być wywołanie autorefleksji wśród uczestników symulacji. Bez tego cała symulacja nie ma sensu. Ponieważ usystematyzowanie i omówienie zagadnień gwarantuje, że uczestnik wyciąga samodzielnie wnioski i implementuje zdobytą wiedzę w działanie.

Debriefing w symulacji medycznej określany jest jako kontrolowalne omówienie scenariusza stymulacyjnego, które obejmuje refleksje zarówno uczestników stymulacji jak i instruktora wraz z doświadczeniami. Należy pamiętać że debriefing nie jest informacją, zwrotną tak jak feedback. Debriefing swoje początki ma w wojsku. Piloci wojskowi, którzy realizowali wiele misji nie umieli poradzić sobie ze swoimi emocjami i refleksjami po misjach, które kończyły się nie zawsze powodzeniem. Dowództwo armii zaczęło zauważać, że żołnierze są przygnębieni i nie potrafią dzielić się swoimi emocjami z innymi. W związku z tym podjęto próbę, aby codziennie w grupie lotników realizujących poszczególne zadanie robić spotkania gdzie będzie możliwość porozmawiania, dyskusji, refleksji i wyciąganie wniosków na przyszłość co przyniosło niesamowicie korzystny efekt. Zarówno pod kątem kolejnych misji które przebiegały w nienaganny sposób jak emocji oraz postaw żołnierzy pilotów.

Celem instruktora, który przeprowadza debriefing jest wywołanie autorefleksji wśród uczestników, poprzez konstruktywną rozmowę, dyskusję i analizę zaistniałej sytuacji. W trakcie debriefingu instruktor powinien podjąć trud, aby stać się tylko moderatorem dyskusji, a nie jej uczestnikiem. Warto podkreślić, że wysoki poziom debriefingu charakteryzuje się niskim zaangażowaniem instruktora, a bardzo wysokim zaangażowaniem uczestników w dyskusje. Niski poziom debriefingu, charakteryzuje się bardzo dużym zaangażowaniem instruktora, a uczestnicy głównie słuchają. Idąc tropem myśli filozoficznej o debriefingu –niski poziom debriefingu jest bezużyteczny – ponieważ studenci nie uczą się niczego konstruktywnego i nie wyciągają wniosków.

W trakcie przeprowadzania debriefingu instruktor powinien unikać oceniającego tonu. Instruktor swoimi pytaniami powinien zachęcać do zastanowienia się nad zaistniałą sytuacją. Jeden z modeli debriefingu wyróżnia trzy fazy:

Podczas przeprowadzenia debriefingu warto zapamiętać i używać następujących zwrotów:

I saw… - Zobaczyłem

I think… - Myślę sobie

I wonder… - Zastanawiam się

Faza opisowa

Faza opisowa to pierwszy moment po scenariuszów stymulacyjnym gdzie często emocje studentów są bardzo wysokie. W tej fazie należy spróbować opanować emocje. Należy rozpocząć od przypomnienia raz jeszcze dokładnie tego co wydarzyło się podczas scenariusza, ale bez dokonywania analizy „dobrze” - „źle”. Na tym etapie interesują nas fakty zaistniałej sytuacji która miała miejsce ³³.

Przydatne zwroty:

• Zastanówmy się co wydarzyło się w tracie scenariusza od początku….

• Przypomnijmy sobie krok po korku (bez jakiekolwiek oceny i analizy) co miało miejsce w scenariuszu…

• Spróbujmy odtworzyć sobie przypomnieć przebieg scenariusza od początku…

Faza analizy

Faza analizy jest najdłuższą częścią debriefingu. W tej fazie porusza się kluczowe kwestie scenariusza, zarówno te pozytywne jak i negatywne. W trakcie dyskusji oczekuje się od studentów, aby to oni doszli do wniosków dlaczego „coś” miało miejsce oraz jaki jest ewentualny plan na przyszłość aby ulepszyć swoje działanie. Bardzo ważne jest również, poruszanie pozytywnych kwestii i czynności, które zostały wykonane w sposób prawidłowy, aby wzmocnić poczucie wykonania dobrej pracy wśród studentów. W trakcie tej fazy poddawane analizie są również elementy które instruktor założył jako element debriefingu (kwestie które nie zostały poruszone w trakcie scenariusza można poruszyć na zasadzie: a wyobraźcie sobie, że…).

Przydatne zwroty:

• Jest godne przedyskutowania....

• Zastanawiam się jak doszedłeś do takiego rozwiązania...

• Zauważyłem, że nie do końca byłeś przekonany na temat polecenia lidera , myślę, że mogło to wywołać w tobie zakłopotanie , zastanawiam się jak to wygląda z twojej perspektywy...

• Zauważyłem, że aktywnie włączyłeś się w proces terapeutyczny , myślę, że jest to ciekawe zachowanie , zastanawiam się co cię skłoniło do tego...

• Zauważyłem, że miałeś problem z postawieniem diagnozy , myślę, że nie było to wcale takie proste , zastanawiam się co mogło na to mieć wpływ...

• Zauważyłem, że zespół zrobił / nie zrobił

• Zobaczyłem…

• Usłyszałem jak ktoś z zespołu powiedział ....

• Zainteresowało mnie, że zespół zrobił / nie zrobił ....

• Byłem pod wrażeniem jak zespół zrobił / nie zrobił

• Chciałbym poruszyć pewną kwestię….

• Zastanawiam się co było celem waszego działania w sytuacji ...

• Zauważyłem, że dobrze poradziłeś sobie w tej sytuacji, myślę, że to jest ciekawe rozwiązanie, zastanawiam się jaki jest Twój punkt widzenia...

Faza aplikacji

Faza aplikacji ostatni ostatnia część debriefingu, której zadaniem jest podsumowanie całości dyskusji, umożliwienie zadawania pytań, wyciąganie wniosków na przyszłość, wyartykułowanie przez studentów konkretnych kwestii, które według nich były najbardziej użyteczne w tej symulacji oraz jakie elementy zostaną przez nich najlepiej zapamiętany po debriefingu.

Przydatne zwroty:

• Dobrnęliśmy do ostatniego etapu, chciałbym was zapytać co według każdego z Was było najistotniejsze w tym scenariuszu…

• Chciałbym was zapytać co według każdego z Was zapamiętacie najbardziej z dzisiejszych zajęć…

• Zastanawiam się, jakie elementy scenariusze chcecie zabrać ze sobą…

• Myślę, że dzisiejszy scenariusz pokazał nam wiele problemów nad którymi warto się pochylić, zastanawiam się czy podzielacie mój punkt widzenia…

Środowisko debriefingu

Bardzo ważną kwestią, która wypływa na jakość debriefingu jest miejsce w którym się odbywa. W literaturze można znaleźć różne rekomendacje dotyczące wybranie miejsca do debriefingu. Możliwym jest że debriefingu odbywa się w sal,i w której realizowany był scenariusz, ale większości autorów zaleca aby debriefingu przeprowadzony był w oddzielnym pomieszczeniu. Rekomenduję się, aby ustawienie krzeseł w trakcie debriefingu było w półkole oraz aby między instruktorem, a studentami nie stały żadne bariery mechaniczne (np. stolik, czy biurko). Dodatkowo warto pamiętać o przygotowaniu komputera na którym można odtworzyć nagranie ze scenariusza. Ustawienie krzeseł musi być w taki sposób, aby każdy uczestnik widział pozostałych uczestników jak i instruktora oraz, aby instruktor widział wszystkich uczestników.

W procesie kształcenia, który wykorzystuje techniki symulacji medycznej, obiektywnej strukturyzowanej oceny opanowania umiejętności wykonywania procedur, dokonuje się za pomocą egzaminu OSCE (ang. Objective Structurised Clinical Examination). Forma egzaminu może być formą oceny formatywnej, która ma za zadanie kształtować i wspomagać proces uczenia się, wynikający z odpowiedniego etapu – udzielana jest informacja zwrotna jak przebiegł egzamin oraz jakie wnioski należy wyciągnąć. Drugi sposób egzaminowania to egzamin sumatywny, czyli egzamin sprawdzający w którym nie udziela się informacji zwrotnej.

Obiektywność to przede wystandaryzowany sposób oceny w postaci list kontrolnych oraz odpowiednio przygotowana i egzaminowana stacja w której egzaminowany wykonuje określoną procedurą. Badania wskazują jednoznacznie że dobrze przemyślany i zaprojektowany egzamin OSCE wykazuje wysoki stopień niezawodność oraz skuteczności w ocenie. O rzetelności i jakości oceny stanowi fakt nie zależności od czasu i miejsca czy ocenianej grupę. Strukturyzacja oparta jest na uporządkowaniu procesu dydaktycznego. Należy dążyć do ujednolicenia procesu kształcenia na wszystkich kierunkach medycznych. Dodatkowo należy dołożyć wszelkich starań aby poszczególne przedmioty realizowany były w identyczny sposób dla wszystkich grup niezależnie od instruktora.

Historia egzaminy OSCE sięgają lat 70 ubiegłego wieku. Pierwsze egzaminy tego typu odbyły się w Szkocji i były przygotowane przez profesora Ronalda Hardena. Pierwszym ośrodkiem w Polsce które przeprowadził egzamin OSCE był Uniwersytet Jagielloński w Krakowie. Obecnie w całym kraju realizowane są egzaminy typu OSCE na większości innych wyższych prowadzących dydaktykę na kierunkach medycznych. Egzamin OSCE uważany jest za jedną z najbardziej właściwych metod oceny służącej do obiektywnego egzaminowania studentów. Forma egzaminu zapewnia powtarzalność dla każdego zdającego.

Techniczne egzamin OSCE zbudowany jest z szeregu stacji, w który ocenie poddane są kompetencji kliniczne studentów np. wykonywanie procedur z zakresu podstaw pielęgniarstwa. Egzamin składać się może z kilku do kilkudziesięciu stacji. W literaturze notuje się że największy egzamin obejmował 42 stacje. W ramach poszczególnych stacji student wykonuje uprzednio zaplanowane procedury kliniczne. Każda stacja podlega ocenie przez egzaminatora i odbywa się na podstawie listy kontrolnej podczas oceny prowadzonej na żywo w trakcie wykonywania procedury przez studenta. Egzaminowany student ma określony przed rozpoczęciem egzaminu maksymalny czas na wykonanie poszczególnej procedury który może wahać się od kilku do nawet kilkunastu minut. Określony czas jest identyczny dla wszystkich stacji. Dzięki temu, że student oceniany jest przez wielu egzaminatorów egzamin minimalizuje ryzyko subiektywizmu egzaminatora. W egzaminie mogą brać udział pacjenci standaryzowani, którzy uprzednio przeszli szczegółowe szkolenie oraz wielokrotnie brali udział w zajęciach symulacyjnych. Ocena standaryzowanych pacjentów w niektórych przypadkach również jest brana jest pod uwagę w ocenie końcowej studenta ³⁴.

Wskazówki dotyczące egzaminu OSCE:

• Ustalenie umiejętności / procedur, które będą sprawdzane na egzaminie i ilości stacji – należy ustalić jeszcze przed rozpoczęciem zajęć jakie umiejętności bądź procedury będą weryfikowalne w postaci egzaminy OSCE pomaga to w przygotowaniu instruktorów do realizacji zajęć, które będą sprawdzane tego typu egzaminem.

• Przygotowanie list kontrolnych – listy kontrolne są zapewnieniem obiektywności oceny. Bardzo ważne jest, aby przygotowywana lista kontrolna oparta była na dostępnej dla studentów procedurze, która ćwiczona jest trakcie zajęć dydaktycznych. Przygotowanie dobrej listy kontrolnej wymaga od instruktora doświadczenia w tym zakresie. Zaleca się, aby tworzone listy kontrolne były weryfikowane i sprawdzane przez pozostałych członków zespołów dydaktycznych. Listy kontrolne można tworzyć w wersji papierowej lub elektronicznej. Każdy punkt listy kontrolnej jest kolejnym krokiem wykonywanym przez studenta. Należy zastanowić się jaka jest idealna ilość kroków w danej procedurze, a wynika to ze skomplikowania procedury. Należy formułować zdania w liście kontrolnej, które nie pozostawiają miejsca na jakikolwiek subiektywizm oceny. Każdy punkt listy kontrolnej powinien dotyczyć określonego sposobu postępowania, który nie zawiera podwójnych stwierdzeń np. student myję ręce i zakładać rękawiczki – w tym stwierdzeniu oceniamy dwie procedury, a co w przypadku kiedy student umyje ręce ale nie założy rękawiczek? Wydaje się, że najlepszym rozwiązaniem są pojedyncze kroki. Za każdy krok, student otrzymuje punkty. System punktowy może być w skali lub systemie zero-jedynkowym (wykonał, nie wykonał). Większość artykułów dotyczących tematyki egzaminu OSCE zaleca, aby w liście kontrolnej używać punktacji w systemie zero-jedynkowym. Zmniejsza to ryzyko subiektywnej oceny. Student zalicza daną stację kiedy uzyska określoną ilość punktów. Warto pamiętać, że możliwe są w liście kontrolnej tak zwane błędy krytyczne. Oznacza to, że niezależnie od ilości zdobytych punktów student popełniające błąd krytyczny nie zalicza danej stacji.

• Ustandaryzowanie sposobu realizacji zajęć dydaktycznych przez wszystkich instruktorów - jednym z fundamentalnych kroków przygotowania studenta do egzaminu OSCE jest ujednolicenie sposobu realizacji zajęć dydaktycznych. Oznacza to, że niezależnie od instruktora zajęcia prowadzone powinny być w identyczny sposób.

• Poinformowanie uczących się o formie egzaminu – ważne jest, aby studenci rozpoczynając dany przedmiot, który kończy się egzaminem OSCE byli o tym fakcie poinformowani. Daje to możliwość lepszego przygotowania się do tego egzaminu.

• Ustalenie czasu trwania poszczególnej stacji - należy ustalić jaki jest maksymalny czas wykonania danej procedury. Należy jednocześnie pamiętać, że określony czas musi dotyczyć wszystkich procedur. W związku z tym zaleca się, aby wybierać takie procedury które mają zbliżony czas realnego wykonania procedury w sposób prawidłowy.

• Ustalenie kierunku i sposobu zmian stacji – należy poinformować studentów w jakiej formie zostaną poinformowani w momencie upłynięcia czasu na realizację procedury i w jaki sposób i w jakim kierunku mają zmieniać stację.

• Przygotowanie dokumentacji egzaminacyjnej do dokumentacji oprócz list kontrolnych zalicza się również zbiorczą listę studentów z podziałem na stacje, aby na bieżąco wpisywać zdobyte punkty z poszczególnych stacji.

• Przeszkolenie egzaminatorów – ważnym jest, aby egzaminatorzy przeszli szkolenie dotyczące formy egzaminu. Zaleca się ,aby egzaminatorzy zapoznali się z listami kontrolnymi. Jeżeli listy kontrolne są formie elektronicznej bardzo ważne jest przeszkolenie ze sposobu używania ich.

• Przeprowadzenie próbnego egzaminu – a się aby przeprowadzić próbne egzaminy z grupą pilotażową.

• Wybrania koordynatora egzaminu – koordynator egzaminu odpowiedzialny jest za pomiar czasu oraz za zbieranie list kontrolnych i notowanie ilości zdobytych punktów przez poszczególnych uczestników egzaminu. Dodatkowo koordynator zajmuje się wprowadzeniem i kontrolą zmianę stacji podczas egzaminu.

• Egzamin

• Ogłoszenie wyników – różne formy – ogłoszenie wyników odbywa się na zakończenie egzaminu. Niedopuszczalną formą informowania studentów jest przekazywanie informacji po zakończeniu poszczególnej stacji przez egzaminatora. Ogłaszanie wyników leży w gestii koordynatora. Zaleca się aby wyniki egzaminu odbywały się indywidualnie. Możliwe jest przekazanie wyników egzaminu w sposób zbiorowe tylko w momencie kiedy wszyscy studenci zaliczyli egzamin pozytywnie.

• Analiza wyników - analizę wyników zaleca się przeprowadzać dla podwyższania poziomu nauczania.

Zaleca się, aby sale do przeprowadzania egzaminu miały charakter modułowy i dały się zaaranżować zgodnie z potrzebą przeprowadzania egzaminu. W trackie egzaminu instruktorzy dokonują oceny studenta będąc w sterowni i obserwując działanie studenta przez lustro weneckie oraz szereg kamer. Całość egzaminu zawsze jest nagrywana.

Przykładowe listy kontrolne do egzaminu OSCE

Tabela 1. Lista kontrolna umiejętności:
Pobranie krwi żylnej: morfologia, biochemia, układ krzepnięcia, glikemia.

Lp.	Czynność	Punkty: 1 – wykonał prawidłowo 0 – nie wykonał, wykonał błędnie lub zbyt późno.	Uwagi
1.	Zapoznaje się ze zleceniem
2.	Wybiera odpowiednie próbówki
3.	Kompletuje zestaw
4.	Przedstawia się
5.	Informuje o procedurze
6.	Uzyskuje zgodę na procedurę*
7.	Pyta o uczulenia*
8.	Myje higienicznie ręce i dezynfekuje
9.	Prosi pacjenta o zajęcie odpowiedniej pozycji
10.	Wyszukuje dobre miejsce wkłucia jednocześnie pulpując żyłę
11.	Łączy osłonkę igły (kapturek) z igłą
12.	Dezynfekuje miejsce wkłucia
13.	Zakłada rękawiczki
14.	Zakłada stazę
15.	Nie dotyka miejsca wkłucia*
16.	Delikatnie naciąga skórę
17.	Odpowiednio wprowadza igłę z osłonką (kapturkiem) pod kątem 30 stopni*
18.	Wprowadza igłę na ok 1/2 długości
19.	Stabilizuje igłę
20.	Zwalnia stazę
21.	Poprawnie łączy z próbówkami
22.	Poprawnie odłącza od próbówek
23.	Używa próbówek w odpowiedniej kolejności*
24.	Usuwa igłę
25.	Przykłada gazik
26.	Przykleja przylepiec
27.	Instruuje pacjenta o niezginaniu oraz ucisku
28.	Porządkuje sprzęt
29.	Opisuje i okleja próbówki wraz ze skierowaniem
30.	Ściąga rękawiczki
31.	Myje ręce
32.	Dokonuje wpisu w dokumentacji
33.	Zachowanie zasad profesjonalizmu
	*błąd krytyczny Maksymalna liczba punktów: 33 Zaliczenie od 19 punktów	Liczba punktów: ............... Zaliczenie / brak zaliczenia	Podpis egzaminatora: ...................................

Tabela 2. Lista kontrolna umiejętności: Podanie leku drogą podskórną

Lp.	Czynność	Punkty: 1 – wykonał prawidłowo 0 – nie wykonał, wykonał błędnie lub zbyt późno.	Uwagi
1.	Zapoznaje się ze zleceniem
2.	Kompletuje zestaw
3.	Sprawdza lek (nazwa, dawka, data ważności)*
4.	Otwiera ampułkę
5.	Łączy strzykawkę i igłę
6.	Nabiera lek do strzykawki
7.	Sprawdza lek (nazwa)*
8.	Wymienia igłę
9.	Przedstawia się
10.	Wyjaśnia cel procedury
11.	Pyta o zgodę pacjenta*
12.	Myje ręce
13.	Wybiera odpowiednie miejsce iniekcji
14.	Zakłada rękawiczki
15.	Dezynfekuje miejsce wkłucia
16,	Sprawdza lek*
17.	Chwyta skórę tworząc fałd
18.	Ostrzega pacjenta przed ukłuciem
19.	Wprowadza iglę odpowiednim kątem (45 - 60 stopni) na głębokość 3/4 igły
20.	Aspiracja*
21.	Powoli podaje lek
22.	Usuwa igłę
23.	Uciska miejsca iniekcji gazikiem
24.	Wyrzuca igłę do pojemnika twardościennego
25.	Uporządkowanie zestawu
26.	Zdejmuje rękawiczek
27.	Myje ręce
28.	Adnotacja w dokumentacji
29.	Elementy profesjonalizmu
	*błąd krytyczny Maksymalna liczba punktów: 29 Zaliczenie od 18 punktów	Liczba punktów: ............... Zaliczenie / brak zaliczenia	Podpis egzaminatora: ...................................

Tabela 3. Lista kontrolna umiejętności: Podanie leku drogą domięśniową

Lp.	Czynność	Punkty: 1 – wykonał prawidłowo 0 – nie wykonał, wykonał błędnie lub zbyt późno.	Uwagi
1.	Zapoznaje się ze zleceniem
2.	Kompletuje zestaw
3.	Sprawdza lek (nazwa, dawka, data ważności)*
4.	Otwiera ampułkę
5.	Łączy strzykawkę i igłę
6.	Nabiera lek do strzykawki
7.	Sprawdza lek (nazwę)*
8.	Wymienia igłę
9.	Przedstawia się
10.	Wyjaśnia cel procedury
11.	Pyta o zgodę pacjenta *
12.	Pyta o uczulenia*
13.	Myje ręce
14.	Wybiera odpowiednie miejsce iniekcji dowolną metodą (wybiera sam mięsień)
15.	Zakłada rękawiczki
16.	Dezynfekuje miejsce wkłucia
17.	Sprawdza lek*
18.	Naciąga skórę
19.	Ostrzega pacjenta przed ukłuciem
20.	Wprowadza iglę odpowiednim kątem (90) na głębokość ¾ igły
21.	Aspiracja *
22.	Powoli podaje lek
23.	Usuwa igłę
24.	Uciska miejsca iniekcji gazikiem
25.	Wyrzuca igłę do pojemnika twardościennego
26.	Uporządkowanie zestawu
27.	Zdejmuje rękawiczek
28.	Myje ręce
29.	Adnotacja w dokumentacji
30.	Elementy profesjonalizmu
	*błąd krytyczny Maksymalna liczba punktów: 30 Zaliczenie od 18 punktów	Liczba punktów: ............... Zaliczenie / brak zaliczenia	Podpis egzaminatora: ...................................

Tabela 4. Lista kontrolna umiejętności: Pobranie krwi żylnej: morfologia, biochemia, układ krzepnięcia, glikemia.

Lp.	Czynność	Punkty: 1 – wykonał prawidłowo 0 – nie wykonał, wykonał błędnie lub zbyt późno.	Uwagi
1.	Zapoznaje się ze zleceniem
2.	Sprawdza lek (nazwę dawkę, datę ważności)*
3.	Sprawdza płyn (nazwa, stężenie, datę ważności, objętość)*
4.	Otwiera osłonkę butelki i dezynfekuje miejsca do wbicia igły z lekiem oraz ostrza aparatu
5.	Otwiera ampułkę z lekiem
6.	Łączy strzykawkę z igłą
7.	Sprawdza lek*
8.	Nabiera lek
9.	Wstrzykuje lek do płynu
10.	Opisuje butelkę z nazwą i dawką leku, personaliami pacjenta oraz godziną i datą
11.	Łączy aparat kroplowy z butelką
12.	Zakręca rolkę (element) regulacji przepływu
13.	Wytwarza tzw. „jeziorko” w komorze drenu poprzez kilkukrotne uciśnięcie
14.	Odpowietrzenie całości drenu nad miską nerkowatą*
15.	Zabezpieczenie końcówki drenu
16.	Przygotowuje strzykawkę z NaCl2
17.	Przedstawienie się
18.	Poinformowanie o celu procedury
19.	Zapytanie o zgodę pacjenta*
20.	Zapytanie o uczulenia *
21.	Poproszenie o zajęcie pozycji
22.	Myje ręce
23.	Zakłada rękawiczki
24.	Przepłukuje wenflon
25.	Wiesza butelkę na wieszaku
26.	Sprawdza lek*
27.	Upewnia się raz jeszcze czy nie są obecne pęcherzyki powietrza w drenie
28.	Odłącza strzykawkę
29.	Podłącza końcówkę drenu do wenflonu
30.	Otwiera odpowietrzacz drenu
31.	Zwalnia rolkę zaciskową pytając pacjenta o dyskomfort przy podaży płynu
32.	Ustawia odpowiednią szybkość (krople na sekundę)*
33.	Porządkuje zestaw
34.	Ściąga rękawiczki
35.	Myje ręce
36.	Adnotacja w dokumentacji
37.	Elementy profesjonalizmu
	*błąd krytyczny Maksymalna liczba punktów: 37 Zaliczenie od 22 punktów	Liczba punktów: ............... Zaliczenie / brak zaliczenia	Podpis egzaminatora: ...................................

Tabela 5. Lista kontrolna umiejętności: Podanie leku drogą śródskórną – próba uczuleniowa

Lp.	Czynność	Punkty: 1 – wykonał prawidłowo 0 – nie wykonał, wykonał błędnie lub zbyt późno.	Uwagi
1.	Zapoznaje się ze zleceniem
2.	Kompletuje zestaw
3.	Sprawdza lek (nazwa, dawka, data ważności)*
4.	Otwiera ampułkę
5.	Łączy strzykawkę i igłę
6.	Nabiera lek do strzykawki
7.	Sprawdza lek (nazwę)*
8.	Wymienia igłę
9.	Przedstawia się
10.	Wyjaśnia cel procedury
11.	Pyta o zgodę pacjenta *
12.	Myje ręce
13.	Wybiera odpowiednie miejsce iniekcji
14.	Zakłada rękawiczki
15.	Dezynfekuje miejsce wkłucia
16.	Sprawdza lek*
17.	Ostrzega pacjenta przed ukłuciem
18.	Wprowadza iglę odpowiednim kątem (10-15 stopnie) na głębokość 0,5 – 1 mm igły
19.	Wprowadzenie 0,1 ml leku (uzyskanie bąbla) *
20.	Powoli podaje lek
21.	Usuwa igłę
22.	Uciska miejsca iniekcji gazikiem
23.	Wyrzuca igłę do pojemnika twardościennego
24.	Obrysowuje długopisem miejsce inikcji
25.	Instrukcja pacjenta o postępowaniu 30 min nie myć i nie dotykać do odczytania wyniku
26.	Obserwacja pacjenta pod kątem wystąpienia objawów niepożądanych
27.	Odczyt wyniku
28.	Uporządkowanie zestawu
29.	Zdejmuje rękawiczek
30.	Myje ręce
31.	Adnotacja w dokumentacji
32.	Elementy profesjonalizmu
	*błąd krytyczny Maksymalna liczba punktów: 32 Zaliczenie od 19 punktów	Liczba punktów: ............... Zaliczenie / brak zaliczenia	Podpis egzaminatora: ...................................

Tabela 6. Lista kontrolna umiejętności: Podłączenie pacjenta do kardiomonitora układ 3 odprowadzeń dwubiegunowych

Lp.	Czynność	Punkty: 1 – wykonał prawidłowo 0 – nie wykonał, wykonał błędnie lub zbyt późno.	Uwagi
1.	Zapoznaje się ze zleceniem
2.	Przedstawia się
3.	Wyjaśnia cel procedury
4.	Pyta o zgodę pacjenta *
5.	Zapewnia intymność – np. parawan *
6.	Przygotowuje skórę – przetarcie gazikiem
7.	Odkleja zabezpieczenie z elektrody
8.	Przykleja: RA– dół podobojczykowy prawy w pobliżu prawego ramienia*
9.	Przykleja: LA – dół podobojczykowy lewy w pobliżu lewego ramienia*
10.	Przykleja: L – poniżej lewego łuku żebrowego po lewej stronie brzucha*
11.	Włącza kardiomonitor
12.	Podłącza kable zgodnie z oznaczeniem i kolorystyką *
13.	Ustawienie na monitorze II odprowadzenia
14	Sprawdzenie zapisu i odczyt HR
15.	Adnotacje w dokumentacji
16.	Elementy profesjonalizmu
	*błąd krytyczny Maksymalna liczba punktów: 18 Zaliczenie od 11 punktów	Liczba punktów: ............... Zaliczenie / brak zaliczenia	Podpis egzaminatora: ...................................

Tabela 7. Lista kontrolna umiejętności: Wykonanie 12 odprowadzeniowego EKG

Lp.	Czynność	Punkty: 1 – wykonał prawidłowo 0 – nie wykonał, wykonał błędnie lub zbyt późno.	Uwagi
1.	Zapoznaje się ze zleceniem
2.	Przedstawia się
3.	Wyjaśnia cel procedury
4.	Pyta o zgodę pacjenta *
5.	Zapewnia intymność – np. parawan *
6.	Przygotowuje skórę – przetarcie gazikiem i zwilżenie skóry
7.	Przygotowuje elektrody przedsercwe
8.	Umieszcza V1 (czerwony) w 4 przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka*
9.	Umieszcza V2 (żółty) w 4 przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka*
10.	Umieszcza V4 (brązowy) w 5 przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka od mostka w linii środkowo-obojczykowej*
11.	Umieszcza V3 (zielony) pomiędzy V2 i V4*
12.	Umieszcza V5 (czarny) na poziomie V4 w linii pachowej przedniej*
13.	Umieszcza V6 (fioletowy) na poziomie V4 w linii pachowej środkowej*
14	Umieszcza RA (czerwony) nad prawym nadgarstkiem od strony zewnętrznej*
15.	Umieszcza LA (żółty) nad lewym nadgarstkiem od strony zewnętrznej*
16.	Umieszcza RL (czarny) nad prawą kostką zewnętrzną*
17.	Umieszcza LL (zielony) nad lewą kostką zewnętrzną*
18.	Włącza aparat
19.	Ustawia/sprawdza cechę i przesuw papieru
20.	Wpisuje dane pacjenta
21.	Włącza zapis manualny
22.	Zmienia odprowadzenia podczas wydruku
23.	Wyłącza aparat
24.	Odczepia elektrody
25.	Wyciera skórę lub podaje papier pacjentowi
26.	Adnotacje w dokumentacji
27.	Elementy profesjonalizmu
	*błąd krytyczny Maksymalna liczba punktów: 27 Zaliczenie od 16 punktów	Liczba punktów: ............... Zaliczenie / brak zaliczenia	Podpis egzaminatora: ...................................

1. Quality in Medical Education - Understanding Medical Education - Wiley Online Library’ https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/9781118472361.ch4. [accessed 12 July 2020]
2. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z Dnia 26 Lipca 2019 r. w Sprawie Standardów Kształcenia Przygotowującego Do Wykonywania Zawodu Lekarza, Lekarza Dentysty, Farmaceuty, Pielęgniarki, Położnej, Diagnosty Laboratoryjnego, Fizjoterapeuty i Ratownika Medycznego’ http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20190001573 [accessed 12 July 2020]
3. Medical Education in Poland - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23631409 [accessed 12 July 2020]
4. Thomas P. Duffy, ‘The Flexner Report ― 100 Years Later’, The Yale Journal of Biology and Medicine, 84.3 (2011), 269–76
5. Jason R. Frank and others, ‘Competency-Based Medical Education: Theory to Practice’, Medical Teacher, 32.8 (2010), 638–45 https://doi.org/10.3109/0142159X.2010.501190
6. Yvonne Steinert, ‘Faculty Development: On Becoming a Medical Educator’, Medical Teacher, 34.1 (2012), 74–76 https://doi.org/10.3109/0142159X.2011.596588
7. WHO - Bezpieczeństwo Pacjenta., WHO - Bezpieczeństwo Pacjenta - Nauczanie Na Kierunkach Medycznych. Podręcznik Dla Wykładowców. (Polskie Towarzystwo Medycyny Ubezpieczeniowe, 2017) https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44641/9789241501958-pol.pdf;jsessionid=08BEC6B5C2F6E3615BBF09121D27871B?sequence=35
8. Morgan Passiment, Heather Sacks, and Grace Huang, ‘Medical Simulation in Medical Education: Results of an AAMC Survey’ (Association of American Medical Colleges, 2011) https://www.aamc.org/download/259760/data/medicalsimulationinmedicaleducationanaamcsurvey.pdf
9. Teresa Sycz, Joanna Tomaszewska-Mielniczek, and Wiesław K. Sycz, ‘Zgłaszanie i monitorowanie zdarzeń niepożądanych – potrzeba czy konieczność’, Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece, 4.1 (2018), 19–23 https://doi.org/10.15374/PwAiIO2017033
10. Rona Patey and others, ‘Patient Safety: Helping Medical Students Understand Error in Healthcare’, Quality & Safety in Health Care, 16.4 (2007), 256–59 https://doi.org/10.1136/qshc.2006.021014
11. Kathleen R. Rosen, ‘The History of Medical Simulation’, Journal of Critical Care, 23.2 (2008), 157–66 https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2007.12.004
12. Anna Torres, Grzegorz J. Staśkiewicz, and others, ‘Bridging the Gap between Basic and Clinical Sciences: A Description of a Radiological Anatomy Course’, Anatomical Sciences Education, 9.3 (2016), 295–303 https://doi.org/10.1002/ase.1577
13. John Norcini and others, ‘Criteria for Good Assessment: Consensus Statement and Recommendations from the Ottawa 2010 Conference’, Medical Teacher, 33.3 (2011), 206–14 https://doi.org/10.3109/0142159X.2011.551559
14. Passiment, Sacks, and Huang.
15. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z Dnia 26 Lipca 2019 r. w Sprawie Standardów Kształcenia Przygotowującego Do Wykonywania Zawodu Lekarza, Lekarza Dentysty, Farmaceuty, Pielęgniarki, Położnej, Diagnosty Laboratoryjnego, Fizjoterapeuty i Ratownika Medycznego’.
16. R. K. Muniandy, K. K. Nyein, and M. Felly, ‘Improving the Self-Confidence Level of Medical Undergraduates during Emergencies Using High Fidelity Simulation’, The Medical Journal of Malaysia, 70.5 (2015), 300–302.
17. Christoph Nikendei and others, ‘Modification of Peyton’s Four-Step Approach for Small Group Teaching – a Descriptive Study’, BMC Medical Education, 14.1 (2014), 68 https://doi.org/10.1186/1472-6920-14-68
18. Simulation in Medical Education: Medical Teacher: Vol 33, No 1
19. Muniandy, Nyein, and Felly.
20. J K. Anderson and K. Nelson, ‘Patterns of Communication in High-Fidelity Simulation’, The Journal of Nursing Education, 54.1 (2015), 22–27 https://doi.org/10.3928/01484834-20141228-01
21. In Situ Simulation: Detection of Safety Threats and Teamwork Training in a High Risk Emergency Department | BMJ Quality & Safety https://qualitysafety.bmj.com/content/22/6/468.short [accessed 29 July 2020]
22. Patey and others.
23. Karen L. Lewis and others, ‘The Association of Standardized Patient Educators (ASPE) Standards of Best Practice (SOBP)’, Advances in Simulation, 2.1 (2017), 10 https://doi.org/10.1186/s41077-017-0043-4
24. H. S. Barrows, ‘An Overview of the Uses of Standardized Patients for Teaching and Evaluating Clinical Skills. AAMC’, Academic Medicine: Journal of the Association of American Medical Colleges, 68.6 (1993), 443–51; discussion 451-453 https://doi.org/10.1097/00001888-199306000-00002
25. Ian A. Rodrigues and others, ‘Defining a Minimum Set of Standardized Patient-Centered Outcome Measures for Macular Degeneration’, American Journal of Ophthalmology, 168 (2016), 1–12 https://doi.org/10.1016/j.ajo.2016.04.012
26. Anna Torres, Magdalen a Horodeńska, and others, ‘Hybrid Simulation of Pediatric Gynecologic Examination: A Mix-Methods Study of Learners’ Attitudes and Factors Affecting Learning’, BMC Medical Education, 20.1 (2020), 164 https://doi.org/10.1186/s12909-020-02076-7
27. Symulacja w edukacji medycznej, ed. by Kamil Torres and Andrzej Kański, I (Lublin, 2018) http://mediq.edu.pl/files/attachments/symulacja-w-edukacji-medycznej.pdf
28. Torres and Kański
29. Torres and Kański
30. Torres and Kański
31. Meredith L. Birsner and Andrew J. Satin, ‘Developing a Program, a Curriculum, a Scenario’, Seminars in Perinatology, Simulation in Maternal Fetal Medicine, 37.3 (2013), 175–78 https://doi.org/10.1053/j.semperi.2013.02.009
32. Leighsa Sharoff, ‘Simulation: Pre-Briefing Preparation, Clinical Judgment and Reflection. What Is the Connection?’, Çağdaş Tıp Dergisi, 5.2 (2015), 88–101 https://doi.org/10.16899/ctd.49922
33. Ruth M. Fanning i David M. Gaba, „The Role of Debriefing in Simulation-Based Learning”, Simulation in Healthcare 2, nr 2 (lipiec 2007): 115–125 https://doi.org/10.1097/SIH.0b013e3180315539
34. Helen E. Rushforth, „Objective Structured Clinical Examination (OSCE): Review of Literature and Implications for Nursing Education”, Nurse Education Today 27, nr 5 (lipiec 2007): 481–90 https://doi.org/10.1016/j.nedt.2006.08.009