Edukacja medyczna w dzisiejszych czasach stawia duże wyzwanie przed studentami oraz nauczycielami akademickimi w związku z zachodzącymi przemianami i rozwojem technologii edukacyjnych. Obecnie obowiązujący system kształcenia zmienia się zgodnie z zaleceniami ministerialnymi, które wyraźnie wskazują kierunek upraktycznienia zajęć dydaktycznych na kierunkach medycznych. W związku z zarządzeniem ministra Szkolnictwa Wyższego na kierunkach medycznych włączone są zajęcia, które odbywają się w warunkach symulacji medycznej. Symulacja medyczna obecnie nie jest już czymś nadzwyczajnym, tylko staje się częścią składową procesów dydaktycznych w naszym kraju. W ubiegłym stuleciu edukacja opierała się na modelu Flerxnera, który zakładał podział edukacji na dwie części: nauki podstawowe oraz nauki kliniczne. W modelu tym te dwa obszary były ze sobą niezintegrowane. Współcześnie, w dobie rozwoju edukacji medycznej, coraz częściej kładziony jest nacisk na włącznie jak najwięcej i jak najwcześniej kontekstu klinicznego do zajęć dydaktycznych. Wynika to z badań prowadzonych na całym świecie, które ewidentnie wskazują, że lepiej i bardziej efektywnie studenci uczą się zagadnień teoretycznych, kiedy widzą połączenie z praktyką i rzeczywistością kliniczną.
Symulacja medyczna to technika edukacyjna, która wykorzystywana jest we współczesnej edukacji medycznej. Symulacja ma za zadanie ułatwić przejście z nauk teoretycznych do nauk klinicznych. Zajęcia symulacyjna mają zapewnić bezpieczne warunki uczenia się i zdobywania wiedzy oraz umiejętności praktycznych, które pozwolą bezpieczniej i w bardziej efektywny sposób wejść w rzeczywistość kliniczną. Każdy student, powinien pamiętać i obrać za swój cel, że zdobywanie wiedzy oraz umiejętności praktycznych, a w konsekwencji zdobycie uprawnień wykonywania zawodu medycznego to duża odpowiedzialność. Każdy związany z sektorem ochrony zdrowia powinien bezpieczeństwo pacjenta traktować jak priorytet. Centrum symulacji medycznej to miejsce, w którym możliwa jest implementacja wiedzy w działa praktyczne. Celem niniejszej publikacji jest przybliżenie studentowi ogólnych zasad dotyczących nowoczesnego sposobu nauczania, który wykorzystuje techniki symulacji medycznej 1.
Andragogika to dyscyplina pedagogiki, której zadaniem jest rozwijanie i próba usystematyzowania procesu dydaktycznego ludzi dorosłych. Ludzie dorośli uczą się najbardziej efektywnie, kiedy zdobywaną wiedzę mają możliwość natychmiast zaimplementować do działania praktycznego. Model ten dokładnie wpisuje się w realizację zajęć z zastosowaniem technik symulacji medycznej dla studentów uczelni wyższych. Od lat edukacja medyczna łączy ze sobą praktykę i teorię, które mają za zadanie wzajemnie się przenikać i uzupełniać. W edukacji medycznej ważne jest, aby nie odłączać od siebie zagadnień teoretycznych i umiejętności praktycznych. Powstanie uniwersytetów jeszcze w wiekach średnich spowodowało bardzo mocne ugruntowanie się nauczania teoretycznego nad praktyką. Dane w literaturze i odkrycia akademickie przyczyniły się do dużego rozwoju medycyny, jak również podejścia edukacyjnego. Z początkiem XX wieku amerykański eksperta do spraw edukacji A. Flexnera zapoczątkował zmiany w edukacji. Jego podejście dotyczyło konieczności oparcia kształcenia akademickiego o osiągnięcie naukowe głównie w obszarach tak zwanych nauk podstawowych (anatomia, fizjologia). Podejście i koncepcja Flexnera doprowadziły do silnego rozwoju naukowego, kosztem zaangażowania nad aspektami praktycznymi. Do rozwoju i opracowań nowych koncepcji, uczenia się i uczenia innych przyczynił się rozwój nauk psychospołecznych i neurofizjologii. Dzięki odkryciom między innymi zasadami kognitywnego uczenia się zwrócono uwagę na psychologiczne i umysłowe aspekty zapamiętywania, które związane są z powiązaniem informacji już istniejących, powtarzaniem czy tworzeniem skojarzeń. Dodatkowo teoria związana z samo determinacją podkreśla wagę i znaczenie motywacji do uczenia się przez studenta, jaki i obowiązek mobilizowania uczących się przez nauczycieli na zasadzie relacji partnerskich. W edukacji medycznej na uwagę zasługują dwie teorie, które miały zasadniczy wpływ na jej rozwój:
Pierwsza z nich to teoria Kolba. Mówi ona o procesie uczenia się jako cyklu powtarzających się zdarzeń: doświadczenia obserwacji asymilacji oraz refleksji. Dzięki podkreśleniu znaczenia osobistego doświadczania nastąpiła zmiana obłożenia metodami dydaktycznymi takimi jak wkłady na zajęcia praktyczne w tym symulacyjne.
Druga teoria jest autorstwa Knowleas, która dała początek andragogice. Nie należy postrzegać procesu uczenia się i uczenia innych jako procesu identycznego dla wszystkich grup wiekowych 2.
Ważnym jest, zdawać sobie sprawę, że każdy uczy się inaczej, co związane jest z wiekiem oraz wcześniejszymi doświadczeniami, jak i oczywiście predyspozycjami. Dlatego też ważne, aby studenci byli świadomi tych zagadnień. Im student bardziej świadomy jest efektywnych form nauczania, tym łatwiej znajduje dla siebie najłatwiejszą metodę. Obecnie wymaga się bardzo dużo od studentów, dlatego tak ważnym jest umiejętne szukanie najbardziej efektywnych metod w sposób indywidualny. Oczywiście nie ulega wątpliwości, że nawet najbardziej efektywne metody wymagają wysiłku od studenta i nabycia zagadnień teoretycznych, które są tak zwaną bazą do rozwijania się i kształtowania w sobie odpowiednich postaw oraz umiejętności praktycznych. Współcześni edukatorzy medyczni dokonują wszelkich starań, aby przekazywać wiedzę w jak najbardziej przystępny sposób. Należy jednak pamiętać, że wykładowca może tylko uczyć, a nie nauczać. To czy student nauczy się, jest odpowiedzialnością studenta. To student musi wykazać się zaangażowaniem i inicjatywą, a przede wszystkim chęcią nauczenia się konkretnej treści. Wydaje się, że studenci, którzy są bardziej świadomi własnych zdolności i ograniczeń intelektualnych, uczą się bardziej efektywnie. Należy więc dążyć do tego, aby zawsze znajdować swój własny indywidualny sposób na naukę. Każdy student zapamiętuje inaczej, niektórzy potrzebują więcej czasu niektórzy mniej. Dlatego też, aby student w pełni mógł wykorzystywać nowoczesne techniki edukacyjne, powinien poznać, w jaki sposób uczy się najbardziej efektywnie podstawowych zagadnień teoretycznych. Należy , że uczenie się w takich warunkach jakimi są techniki symulacji medycznej to olbrzymia szansa, której nie należy zmarnować. Jeżeli student przychodząc na zajęcia, jest przygotowany pod kątem teoretycznym to ma otwartą drogę do kształtowania swoich postaw i nabywania umiejętności praktycznych w niezwykle łatwy i efektywny sposób. Im student szybciej zrozumie tę zasadę, tym jego nauka jest łatwiejsza i bardziej przyjemna, a przede wszystkim jest efektywna. Całość procesu dydaktycznego kształtuje studenta jako przyszłego medyka. W związku z tym, student to przyszły kandydat do pracy w systemie opieki zdrowotnej. Priorytetem i najwyższą wartością każdego studenta powinien być fakt, że wykonując zawód medyczny w jego rękach będzie życie i zdrowie przyszłych pacjentów. Im szybciej student zaakceptuje to i uświadomi sobie tę odpowiedzialność, tym lepiej dla niego 3.
Symulacja Medyczna to technika dydaktyczna, która wykorzystywana jest w edukacji medycznej. Celem jej jest, odzwierciedlenie warunków klinicznych w sztucznym środowisku symulacyjny. Początki symulacji sięgają bardzo odległych czasów. Pierwszą grą symulacyjną były szachy. W czasach starożytnych wykorzystywane modele anatomiczne do nauki anatomii, co również jest symulacją medyczną. Geneza symulacji medycznej bez wątpienia to początek XX wieku. W 1929 r. Edwin Link skonstruował pierwszy symulator lotu który nazywał się „Blue box”. W tych czasach kiedy lotnictwo rozwijało się, dochodziło do bardzo dużej ilości wypadków, w których ginęło wielu pasażerów. Te wydarzenia zdeterminowały chęć zmiany tej sytuacji na lepsze. Podjęto więc próbę zastanowienia się, co można zrobić aby ograniczyć ilość katastrof lotniczych, a tym samym zmniejszyć liczbę ofiar. Powstanie pierwszego symulatora na świecie miało za zadanie, wykształcić w pilotach zachowania, które będą mogły zredukować ilość wypadków i zwiększyć bezpieczeństwo pasażerów. Idea była bardzo prosta, nauczymy się latać w sytuacjach klasycznych, przewidywalny oraz w sytuacjach ekstremalnie nieprzewidywalnych, trudnych i niespotykanych, wszystko to bez narażenia bezpieczeństwa pasażerów. Celem symulacji jest kształtowanie, tak zwanej nieświadomej kompetencji. Oznacza to, że w uczącym się chcemy wykształcić pewne nawyki, które poprawiają jego zdolność i biegłość w wykonywanych zadaniach. Zawsze jednak wymaga się od szkolonego, aby był w stanie dostosować swoje postępowanie do zmieniającej się sytuacji. Należy unikać kształtowania nawyków, które nie mogą być kontrolowalne. Rozwojowi symulatorów w lotnictwie cywilnym, przyglądała się bacznie armia stanów zjednoczonych. Widząc rewelacyjne efekt wykorzystania symulacji w szkoleniu pilotów, podjęli decyzję, aby tę metodę wykorzystać również u nich. Na przestrzeni zaledwie kilku lat w armii USA, pojawiło się blisko 10 000 symulatorów, które poprawiały umiejętności pilotów wojskowych. Każdy z nich miał okazję przechodzić wielogodzinne szkolenie, które poprawiało jego zdolności kierowania statkiem powietrznym. Symulator Linka posiadał kokpit, przypominający kokpit prawdziwej maszyny, dodatkowo symulował zmiany kierunku lotu oraz turbulencje. Miał wersję zarówno samolotu pasażerskiego, jak i bombowca wojskowego. „Blue box” był tylko początkiem symulacji w lotnictwie. W późniejszych etapach symulatory ewoluowały o coraz to nowsze rozwiązania cyfrowe. W latach dziewięćdziesiątych symulatory były niemalże, identyczne jak prawdziwe maszyny, które posiadały wszystkie systemy lotnicze. Dodatkowo zwiększono liczbę osób mogących ćwiczyć równocześnie.
Techniki symulacyjne, które wykorzystywane były w lotnictwie, przyczyniły się bez wątpienia do jakości szkoleń pilotów i członków załóg samolotów, a tym samym miały wpływ na bezpieczeństwo pasażerów. Symulacja, która bez wątpienia zrewolucjonizowała lotnictwo, stała się wzorem dla innych dziedzin nauki i została z powodzeniem aplikowana do nauk medycznych4. Symulacja medyczna, która wykorzystywana jest w szkoleniu przeddyplomowym przyszłych kadr medycznych, jak i w szkoleniu podyplomowym, dąży do osiągnięcia zamierzonego celu, jakim jest, zapewnienie bezpieczeństwa wszystkim pacjentom oraz wysoki poziom jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Środowisko symulacyjne odzwierciedla rzeczywistość kliniczną, co pozwala zwiększyć realizm odbywania szkolenia. Symulacja medyczna jest swego rodzaju pomostem, który ma łączyć wiedzę teoretyczną z umiejętnościami praktycznymi, które dają możliwość implementacji zdobytego doświadczenia i wiedzy w pracę kliniczną na najwyższym poziomie.
Studenci, którzy realizują zajęcia z wykorzystaniem technik symulacji medycznej, mają niewątpliwie duży przywilej uczenia się w tak komfortowych warunkach. Sukces edukacyjny w postaci nabywania nowych umiejętności i wiedzy zależy w głównej mierze od nastawienia i chęci studentów. Oczywiście ważnym aspektem jest również przygotowanie instruktora, jak i środowiska symulacyjnego niemniej, to właśnie chęć zdobywania nowych doświadczeń przez studentów jest kluczowe.
Należy również pamiętać, że symulacja to nie wszystko. Symulacja medyczna nigdy nie zastąpi kontaktu z żywym pacjentem. W związku z tym, studenci oprócz pozytywnego i otwartego nastawienia do dydaktyki w centrum symulacji, powinni również starać się implementować zdobyte umiejętności i wiedzę w kontakcie z żywym pacjentem w rzeczywistość klinicznej. Zaleca się również, aby studenci, którzy realizują zajęcia w warunkach szpitalnych, starali się maksymalnie angażować i wykazywać chęci do wykonywania procedur na żywych pacjentach. Należy jednak pamiętać, że w warunkach klinicznych każdy błąd kosztuje cierpienie, utratę zdrowia bądź życia pacjenta. W rzeczywistości klinicznej nie ma już miejsca na błędy, które zostają bez konsekwencji, tak jak w świecie symulacyjnym Dlatego też, im więcej razy poszczególne procedury, zostaną przećwiczone w warunkach symulacyjnych, tym istnieje większa szansa i mniejsze prawdopodobieństwo popełnienia błędów w realnych warunkach. Co za tym idzie komfort i bezpiecznie bezpieczeństwo pacjentów wzrasta 5.
Tabela 14. Zalety symulacji medycznej dla studenta
|
1. |
Poprawia bezpieczeństwo pacjentów |
|
2. |
Zapewnia bezpieczeństwo dla studentów |
|
3. |
Umożliwia standaryzację metody nauczania |
|
4. |
Umożliwia wszystkim uczącym się realizację zajęć w takim samym środowisku |
|
5. |
Umożliwia wszystkim uczącym się realizację zajęć o identycznej tematyce z zachowaniem wszystkich szczegółów dzięki wystandaryzowanym scenariuszom symulacyjnym |
|
6. |
Umożliwia popełnianie błędów przez uczących się bez konsekwencji dla zdrowia i życia pacjentów |
|
7. |
Umożliwia realizację scenariuszy o rzadkiej tematyce oraz wysokim stopniu skomplikowania |
|
8. |
Umożliwia powtarzanie przez uczących się procedur i scenariuszy wielokrotnie |
|
9. |
Umożliwia wzbudzenia autorefleksji podczas debriefingu |
|
10. |
Umożliwia sprawiedliwą i ustrukturyzowaną metodę oceny |
|
11. |
Umożliwia kształtowanie postaw i kompetencji. |
Symulacja medyczna może stworzyć warunki, które są powtarzalne, a których nie ma możliwości do stworzenia w warunkach klinicznych. W zajęciach klinicznych odbywających się w szpitalu nie zawsze dostępni są pacjenci, których jednostki chorobowe pokrywałyby się z realizowaną tematyką zajęć. Zajęcia, które wykorzystują techniki symulacji medycznej, dają ten komfort, że zawsze tematyka zajęć jest możliwa do realizacji, ponieważ to instruktor kreuje zarówno pacjenta jak i otaczające go środowisko. Ćwiczenia w warunkach symulacyjnych dają możliwość popełnienia błędów w bezpiecznym i powtarzalnym środowisku, a błędy te, nie skutkują narażeniem na niebezpieczeństwo pacjentów. Student, który ma możliwość, uczyć się w warunkach symulowanych, jest w stanie do momentu osiągnięcia efektu dydaktycznych, przećwiczyć swoje postępowanie w różnych scenariuszach symulacyjnych, za których przygotowanie odpowiedzialni są specjaliści. Najważniejsze jednak element to możliwość dokonania analizy i autorefleksji dzięki której, student wyciąga wnioski na przyszłość. Jest to możliwe dzięki debriefingowi, który może być prowadzony w oparciu o nagrania audiowizualne 6.
W Polsce symulacja medyczna rozwija się bardzo dynamicznie i niewątpliwie zakorzenia się w nauczaniu przeddyplomowym. Jest to możliwe dzięki regulacją prawnym, które włączyły tę technikę edukacyjną w standardy kształcenia na większości kierunków medycznych. Dodatkowo symulacja medyczna w Polsce rozwija się, dzięki pozyskiwanym środkom z funduszy europejskich. Większość centr symulacji medycznej, które powstają na terenie naszego kraju finansowane są lub współfinansowane są środków Unii Europejskiej z programu Rozwojowego: Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój. W szkołach medycznych, które realizują kształcenie na kierunkach wieloprofilowych, powstają centra symulacji medycznej o charakterze wieloprofilowym i interprofesjonalnym. Na uczelniach wyższych, które realizują monoprofilowe kierunki, mają wyspecjalizowane monoprofilowe centra symulacji medycznej, które dedykowane są poszczególnym kierunkom np. kierunkowi pielęgniarstwo 7. Należy pamiętać, że symulacja medyczna to nie infrastruktura i nowoczesne symulatory, a przede wszystkim to technika i filozofia myślenia o edukacji, która ma za zadanie zmienić sposób kształcenia na bardziej efektywny, który poprawi jakość udzielanych świadczeń i zwiększa bezpieczeństwo pacjentów.
Symulacja medyczna niskiej wierności to technika, która jest stworzona do realizacji zajęć, podczas których student uczy się wykonywania prostych procedur, gdzie kontekst kliniczny całości zagadnienia jest bardzo mały. W tego typu symulacji wykorzystuje proste trenażery do nauki poszczególnych umiejętności technicznych. Kształcenie opiera się na powtarzalności wykonywanych czynności, dzięki czemu możliwe jest przyswojenie na wysokim poziomie. Przykłady umiejętności technicznych, które mogą być realizowane w oparciu o technikę symulacji medycznej niskiej wierności:
uzyskiwanie dostępu donaczyniowego
wykonywanie iniekcji dmięśniowej lub podskórnej,
wykonywanie badania per rectum,
osłuchiwanie klatki piersiowej,
zaopatrywanie dróg oddechowych,
badanie dna oka lub ucha,
badanie brzucha,
cewnikowanie pęcherza moczowego,
przyjmowanie porodu,
punkcja lędźwiowa,
uzyskiwanie wkucia doszpikowego
Wskazówki dla studenta
W trakcie realizacji zajęć odbywających się zastosowaniem technik symulacji medycznej niskiej wierności należy pamiętać, że głównym zadaniem dla studenta jest wykształcenie dobrych nawyków i nauczenie się określonej procedury. Ważnym jest, aby pamiętać, że wykonywanie konkretnej procedury ma na celu wykształcenie tak zwanej pamięci mięśniowej. Dzięki wielokrotnym próbą wykonania danej procedury, zwiększa się pewność jej wykonania. Pomimo faktu, że trenażery wykorzystywane do symulacji niskie wierności to określony fragment ciała student powinien starać się traktować go jak żywego pacjenta. Zaleca się, aby student przedstawiał się, pytał o zgodę oraz na bieżąco informował pacjenta co w danym momencie dzieje się.
Symulacja medyczna pośredniej wierności to technika realizacji ćwiczeń w oparciu o podstawowe trenażery jak i zaawansowane symulatory gdzie kontekst kliniczny jest zachowany, ale nadzór instruktora jest bardzo duży. Głównie jednak wykorzystywane są symulatory przypominające postać człowieka, nie będące jednak zaawansowane w swojej technologii. Ten rodzaj symulacji wykorzystywany jest do nauki i doskonalenia umiejętności: technicznych i nietechnicznych.
Charakterystyczne dla symulacji medycznej średniej wierności jest to, że scenariusz przeprowadzony jest w obecności instruktora, którego rolą oprócz prowadzenia symulacji, jest kontrolowanie oraz sprawowanie nadzoru nad wykonywanymi działaniami. Symulacja medyczna pośredniej wierności jest dobrym wprowadzeniem do symulacji medycznej wysokiej wierności i dobrze sprawdza się w trakcie realizacji kursów wymagających realizacji dużej liczby scenariuszy w krótkim czasie.
Symulacja wysokiej wierności to metoda realizacji zajęć, w której wdrażane są złożone scenariusze symulacyjne, które obejmują swoją treścią, wiele procedur i aspektów merytorycznych, angażujących pojedynczych uczestników lub zespoły. Symulacja wysokiej wierności używana jest do zintegrowanego procesu edukacyjnego, który obejmuje: wiedzę teoretyczną, umiejętności praktyczne oraz postawy takie jak: podejście i kontakt z pacjentem, praca zespołowa, komunikacja.
Na tym etapie studenci samodzielnie podejmują decyzje, decydują o wdrażanym postępowaniu w zależności od swojej wiedzy i analizy danej sytuacji klinicznej. Nauka przez doświadczenia to jedna z najbardziej efektywnych metod dydaktycznych. Studenci jako uczestnicy symulacji rozwiązują przygotowany problem kliniczny w postaci scenariusza symulacyjnego. Scenariusz symulacyjny to dokładnie przygotowana sytuacja kliniczna, która zawiera w sobie wiele czynności które powinny być wykonane przez studentów.
Instruktor podczas zajęć wykorzystujących techniki symulacji wysokiej wierności swoją rolę ogranicza do prowadzenia scenariusza, nie angażując się zupełnie w działania uczestników. Student podejmuje odpowiedzialność od samego początku do końca procesu terapeutyczno-diagnostycznego. Scenariusze wysokiej wierności realizowane są w salach, które odzwierciedlają rzeczywistość kliniczną, monitorowanych audio i wideo z możliwością zapisu oraz transmisji. Instruktor znajduje się sali oddzielonej lustrem weneckim to tak zwana sterownia.
Zajęcia wykorzystujące symulacje wysokiej wierności integrują wcześniej nabytą wiedzę i umiejętności. W związku z tym wydaje się rozsądnym, aby studenci dobrze się do nich przygotowali.
Przygotowanie do zajęć:
Po pierwsze – student musi być przygotowany i mieć opanowany zakres teoretyczny materiału
Po drugie – student musi być przygotowany pod względem doświadczenia, co rozumie się poprzez udział w zajęciach realizowanych za pomocą metod symulacji niskiej i pośredniej wierności.
Z uwagi na fakt, że zajęcia wykorzystujące symulację medyczną są kosztochłonne, należy dokonać wszelkich starań w gronie dydaktyków i studentów, aby zajęcia te były jak najbardziej efektywne. To znaczy nie należy dopuszczać do sytuacji tego typu, że studenci nie przygotowaniu biorą udział w zajęciach z których wynoszą niewiele. Zadanie to rozkłada się na odpowiedzialność zarówno studenta jak i wykładowców.
Do realizacji zajęć wykorzystujących symulację wysokiej wierności wykorzystywane są najwyższej klasy symulatory medyczne „High Fidelity”. Oznacza to, że symulatory te, łudząco przypominają człowieka. Podobieństwo występuje zarówno pod kątem wizualnym jak i funkcjonalnym. Symulatory są w stanie odzwierciedlić procesy fizjologiczne i patologiczne ciała człowieka 8.
Kluczowe cechy symulatora wysokiej wierności (techniczne):
mruganie powiek
pocenie się
sztywność karku
reaktywność źrenic
trudne drogi oddechowe
krwawienia
kaniulacja żył obwodowych
pobieranie krwi
wstrzykiwanie leków (w odpowiednich dawkach i objętościach)
monitorowanie EKG
elektroterapia
ruchy klatki piersiowej
odbarczenie odmy opłucnowej i drenaż klatki piersiowej
osłuchiwanie serca i płuc (fenomeny patologiczne) oraz perystaltyki
badanie tętna na wielu kończynach obwodowych i centralnych
pomiar SpO2
dostęp doszpikowy
cewnikowanie pęcherza
nakłucie lędźwiowe
iniekcje domięśniowe
Wskazówki dla studenta:
Należy pamiętać, że w związku z olbrzymią szansą uczenia się w bardzo komfortowych warunkach, jakimi są warunki symulacji medycznej wysokiej wierności, należy podjąć wiele trudu aby the zajęć symulacyjnych przygotować się jak najlepiej. Należy dokładnie zapoznać się z tematyką scenariusza symulacyjnego. Oczywiście nie ma możliwości, aby student znał scenariusz, który będzie rozwiązywał. Miałby się to z celem, ponieważ najwyższą wartością uczenia się, jest się uczenie przez doświadczenie. Gdyby student znał scenariusz od początku do końca, to nie byłoby możliwości, aby uczył się przez doświadczenie. Zawsze określona jest dokładna tematyka scenariusza. Dlatego też, należy podejść do tego bardzo poważnie i dokonać wszelkich starań, aby opanować zakres teoretyczny materiału przed zajęciami. Im miej teorii na zajęciach symulacyjnych, tym więcej student jest się w stanie nauczyć umiejętności praktycznych oraz postaw, które będą kluczowe w rzeczywistości klinicznej.
Tabela 14. Poziomy symulacji medycznej
|
Symulacja medyczna niskiej wierności |
|
|
Symulacja medyczna średniej wierności |
|
|
Symulacja medyczna wysokiej wierności |
|
Symulacja in Situ to rodzaj symulacji, który polega na realizacji scenariusza w warunkach rzeczywistych dla uczestnika symulacji. W założeniu tej metody symulacyjnej scenariusz odbywa się najczęściej w warunkach miejsca pracy. Dokładnie tak, jak w życiu codziennym w trakcie realizacji symulacji in situ mogą wystąpić realne destruktory takie, jak hałas czy czasy związane z przemieszczaniem się. W środowisku akademickim w trakcie realizacji zajęć ze studentami ciężko o miejsce wykonywanej pracy uczestników. W związku z tym w literaturze notuje się, iż dla studentów formą symulacji in situ może być tak zwana symulacja terenowa. Oznacza to, że studenci realizują scenariusz np. na otwartym terenie, gdzie może mieć miejsce przypadkowość tłumu. Zaletą tego typu metody jest fakt doświadczenia działania w warunkach nieprzewidywalnych. Ponieważ zawsze może wydarzyć się coś niespodziewanego – tak jak w życiu. Należy pamiętać, że tego typu zajęcia muszą być bardzo dobrze przemyślane i przygotowane. Studenci muszą mieć pewien bagaż doświadczeń, odpowiednie umiejętności, żeby móc realizować zajęcia, w których mogą wydarzyć się w sytuacje wcześniej niezaplanowane.
Wskazówki dla studenta:
Biorąc udział w zajęciach odbywających się w ramach tzw. symulacji in situ bardzo ważną kwestią, jest dobre zapoznanie się z dostępnym sprzętem. Jeżeli scenariusz odbywa się w „otwartym środowisku”, gdzie są przypadkowi ludzie, to zaleca się, aby skupić się na realizacji scenariusza i nie dać się rozpraszać, postronnym osobom. Zawsze w trakcie scenariusza należy zachować powagę i wykazywać się profesjonalną postawą. Należy pamiętać, że student wie, że to tylko symulacja, osoby postronne mogą potraktować to działanie jako działanie profesjonalnych służb.
Pacjenci symulowani to uczestnicy scenariusza symulacyjnego, którzy wcielają się w postać pacjenta. Pacjenci symulowani są rekrutowani, a następnie przechodzą proces szkolenia. Dobre przygotowanie się do roli pacjenta możliwe jest poprzez zajęcia: z psychologiem, klinicystą w danej dziedzinie i aktorem. Psycholog odpowiada za mentalne przygotowanie pacjenta do roli. Pacjent musi wczuć się w rolę, ale nie może też zbyt poważnie jej traktować, ponieważ udawanie pewnych schorzeń bez nadzoru specjalisty może doprowadzić do „wmówienia sobie choroby”. Opieka psychologiczna prowadzone jest cały czas, zarówno podczas szkolenia, jak i później w trakcie pracy. Rolą klinicysty jest przedstawienie objawów, jakie występują w danej jednostce chorobowej. Specjalista odpowiada za przygotowanie pacjenta pod kątem objawów i merytorycznych aspektów związanych z udawaną chorobą. Dodatkowo analizuje i omawia wszystkie potencjalne pytania, które mogą zostać zawarte w wywiadzie prowadzonym przez uczestników symulacji. Ustalane są kwestie, związane z tym jak pacjent powinien zachowywać się i reagować podczas badania fizykalnego. Bardzo ważnym aspektem jest, aby przeanalizować jak największą ilość wariantów w zakresie wywiadu i badania, które mogą być analizowane przez studentów. Aktor odpowiada za szkolenie pacjenta symulowanego, za przygotowanie go do roli pod kątem umiejętności aktorskich. Rolą aktora jest wypracowanie wraz z pacjentem symulowanym, naturalnych zachowań, które występują w danej jednostce chorobowej. Pacjent standaryzowany to osoba, która ma duże doświadczenie w odgrywaniu ról, przeszła odpowiednie szkolenie, brała udział w wielu ćwiczeniach gdzie odgrywała rolę danego pacjenta i w związku z tym bierze udział w egzaminach. Pacjentem standaryzowanym staje się z czasem pacjent symulowany. Podczas egzaminu pacjent musi w identyczny sposób odgrywać daną rolę dla każdego studenta – jest to warunkiem standaryzacji egzaminu oraz wyrównaniu szans dla każdego studenta.
Z perspektywy studenta realizacja zajęć symulacyjnych, w których biorą udział pacjenci symulowali to bardzo wartościowe doświadczenie. Studenci mają możliwość, dzięki technikom symulacji medycznej, współpracować z żywym człowiekiem. To niewątpliwa szansa na podnoszenie swoich umiejętności i kształtowanie kompetencji dotyczących postawy wobec żywego pacjenta. Dzięki zajęciom z pacjentem symulowanym studenci mają możliwość w naturalny sposób zbierać wywiad oraz przeprowadzać badanie fizykalne. Kontakt z żywym pacjentem nawet w warunkach symulowanych to niewątpliwie jedną z najbardziej skutecznych metod przygotowujących studentów do wejścia w świat rzeczywistości klinicznej. Pacjenci symulowani, którzy biorą udział w zajęciach symulacyjnych, oprócz zadania, jakim jest odgrywanie roli pacjenta, biorą również udział w debriefingu. Dzięki temu, po realizacji scenariusza, studenci mają możliwość wysłuchania opinii pacjenta symulowanego na temat swojego postępowania. Opinia pacjenta symulowanego dotyczy tylko i wyłącznie jego odczuć: jak czuł się jako pacjent. Ważną kwestią są odczucia dotyczące zaopiekowania się oraz empatii ze strony studentów. Pacjent symulowany nie wypowiada się na temat poprawności działania, gdyż nie jest to jego rolą. Te uwagi są bardzo cenne zarówno dla instruktora jak i przede wszystkim dla studentów. Ponieważ niewątpliwie istotną kwestią jest zdanie, przyszłego pacjenta, który był pod opieką przyszłego medyka 9.
Wskazówki dla studenta:
Doświadczenie realizacji zajęć z pacjentem symulowanym należy bardzo mocno docenić. Pomimo tego, że zajęcia realizowane są w symulowanych warunkach to daje to unikalną możliwość współpracy z żywym człowiekiem. Pacjentom symulowany należy się szacunek i wdzięczność, że podjęli trud chęci współuczestniczenia w procesie dydaktycznym przyszłych pracowników sektora ochrony zdrowia. Pacjenci wkładają olbrzymią pracę w przygotowanie się do swojej roli. Wymagał się również od studentów. Oprócz dobrego przygotowania do zajęć z pacjentem symulowanym zarówno pod kątem teoretycznym jaki praktycznym ważne jest profesjonalne podejście do zajęć symulacyjnych, które wykorzystują pacjentów symulowanych 10.
Najważniejsze rady:
Zawsze bądź przygotowany do zajęć
Odnoś się z szacunkiem do pacjenta
Bądź zawsze profesjonalny, dokładnie tak, jak pracował byś w rzeczywistych warunkach
Traktuj pacjenta symulowanego dokładnie tak, jak sam chciałbyś być traktowany jako pacjent
Dokładnie wsłuchuj się co mówi pacjent
Patrz na jego mowę ciała
Zawsze pytaj o zgodę na jakiekolwiek badanie
Bezwzględnie zawsze informuj go o tym, co dzieje się z nim w danym momencie
Pamiętaj, że z żywym człowiekiem współpraca zależy od twojego podejścia oraz od tego czy twoja postawa zachęci pacjenta do współpracy z tobą
Pamiętaj, że pierwsze wrażenie można zrobić tylko raz
Dokładnie wsłuchuję się i wyciągaj wnioski z uwag które płyną od pacjentów symulowanych, bo to on relacjonuje jak się czuł pod Twoją opieką
Zadawaj pytania w debriefingu i staraj się wyciągnąć konstruktywne wnioski co następnym razem możesz zrobić lepiej, aby pacjent czuł się jeszcze bardziej zaopiekowałaby
Połączenie symulowanych pacjentów wraz z technologią umożliwia utworzenie tak zwanej symulacji hybrydowej. To połączenie żywego pacjenta z nałożonymi na ciało symulatorami np. kamizelka do symulacji fenomenów odsłuchowych lub prostymi trenażerami np. do badania ginekologicznego. Symulacja hybrydowa bez wątpienia jest symulacją wysokiej wierności. Przykładem realizacji scenariusza symulacyjnego, wykorzystującego symulację hybrydową scenariusz pierwszej wizyty w gabinecie ginekologicznym 14-letniej dziewczynki. Zadanie polegało na zebraniu dokładnego wywiadu od dziewczynki w obecności mamy, wykonanie badania ginekologicznego, pobranie wymazu cytologicznego, postawienie wstępnej diagnozy oraz skierowanie do wykonania kolejnych badań – w obie postaci wcielili się pacjenci symulowani. Hybrydowość scenariusza polegała na wykonaniu badania ginekologicznego u dziewczynki. Dziewczyna zajmowała miejsce na fotelu ginekologicznym, jednocześnie siadając na symulator do badania ginekologicznego. Całość sprawiała wrażenie prawdziwego badania zarówno dla uczestnika symulacji jak i dla dziewczynki 11.
Wskazówki dla studenta:
Symulacja hybrydowa to duża szansa do poćwiczenia zarówno kompetencji i umiejętności komunikacyjnych z żywym pacjentem, jak i technicznych umiejętności wykonania konkretnie procedury. Zawsze traktuje z szacunkiem i profesjonalizmem pacjenta symulowanego oraz skupiaj się na poszczególnych krokach wykonania konkretnej procedury technicznej. Pamiętaj, że w trakcie wykonywania procedury powinieneś zwracać uwagę na zachowanie pacjenta i ostrzegać go o poszczególnych krokach.
Tematyka związana z bezpieczeństwem pacjenta staje się bardzo popularna. Wszystko to za sprawą rekomendacji między innymi światowej organizacji zdrowia oraz wyników badań naukowych. W związku z tym, że im większą wagę przykładamy do bezpieczeństwa pacjenta, tym jakość świadczonych usług staje się coraz wyższa. Dodatkowo im bardziej jesteśmy świadomi ważności tego zagadnienia, tym mniej popełniamy błędów. Bezpieczeństwo pacjenta ma duży wpływ na sukces w procesie terapeutycznym. W procesie szkolenia przyszłych kadr medycznych należy kłaść duży nacisk na rozwój kultury bezpieczeństwa pacjenta. Celem tych działań jest próba zminimalizowania zdarzeń niepożądanych, które definiowane są jako szkody wywołane w trakcie lub w efekcie leczenia, które niezwiązane są z przebiegiem choroby. W roku 1991 w Stanach Zjednoczonych zostało przeprowadzone badanie, które wykazało, że aż w 3,7% przypadków udzielanych świadczeń szpitalnych dochodziło do zdarzeń niepożądanych. Głównym powodem tej sytuacji były zaniedbania personelu. W większości przypadków zdarzenia te wynikają z pośpiechu, zaniedbań i rutyny. Jednym z najważniejszych zagadnień w obszarze zdarzeń niepożądanych, jest zaniedbywany proces komunikacji. To na tym etapie popełnianych jest najwięcej błędów. Należy więc zaznaczyć i uczulić studentów kierunków medycznych, aby starali się traktować zagadnienia związane z komunikacją jak najbardziej poważnie. Komunikowanie się to również umiejętność, której można się nauczyć i o nią dbać. Oczywiście łatwość komunikowania się wynika pierwotnie z wychowania i charakteru danej osoby. Jednakże są pewne techniki, które pomagają i ułatwiają proces komunikacji. Między innymi takie techniki to wszelkiego rodzaju algorytmy komunikacyjne. Mowa tutaj o akronimach, które pozwalają nie zapomnieć, w jaki sposób należy przekazywać sobie informacje lub je uzyskiwać. Więc mądrze korzystać z nowoczesnych zasobów, które ułatwiają ten ważny proces. Jedyną niedogodnością w używaniu akronimów może być fakt, że skróty literowy są z języka angielskiego 12.
Przykłady przydatnych akronimów komunikacyjnych:
SAMPLE - to akronim pozwalający, kompleksowo zbierać prosty wywiad medyczny. Pod każdą literą kryje się inna informacja do zapytania. Zapamiętanie tego akronimu powoduje komfort podczas zbierania wywiadu, ponieważ trzymając się poszczególnych skrótów literowych, wywiad zawsze będzie zebrany kompleksowo.
S – symptomy
A – alergie
M – zażywane leki
P – przeszłość chorobowa, choroby i przebyte zabiegi
L – ostatni posiłek
E – okoliczności zdarzenia
ISBAR - to akronim pozwalający na odbycie kompleksowej konsultacji np. przez telefon pomiędzy dwoma pracownikami medycznymi
I – przedstawienie się oraz miejsca pracy
S – opis sytuacji dotyczącej konsultacji lub pacjenta
B – przeszłość i tło dotycząca stanu pacjenta
A – wykonane czynności do tej pory
R – rekomendacje, próba ustalenia dalszych działań
AT MIST - akronim pozwalający na przekazanie pacjenta po urazie np. przez zespół ratownictwa medycznego w szpitalnym oddziale ratunkowy
A – wiek, płeć, dane
T – czas urazu
M – mechanizm urazu
S – objaw
T – zastosowane leczenie 13
Aby efektywnie ćwiczyć zasady komunikacji warto robić to w zespołach interprofesjonalnych. Dla studentów rozumie się przez to odbywanie ćwiczeń, które integrują różne kierunki np. pielęgniarstwo i ratownictwo medyczne czy pielęgniarstwo i kierunek lekarski itd.
Wskazówki dla studenta:
zawsze stawiaj bezpieczeństwo pacjenta jako najwyższą wartość
rutyna może doprowadzić do poważnych błędów
za wszelką cenę staraj się nabywać dobrych nawyków
nigdy nie ułatwiaj sobie wykonania procedury w sposób, który może zaszkodzić pacjentowi
komunikacja brew pozorom jest najistotniejszą umiejętnością w pracy medyka
zawód medyczny to zawsze praca zespołowa, za wszelką cenę próbuj realizować scenariusze symulacyjne wcielając się w różne role w zespole
korzystaj z akronimów, miej zawsze ze sobą kieszonkowy zestaw użytecznych skrótów i algorytmów (np. koło pediatryczne)
Monoprofilowe centrum symulacji medycznej to miejsce realizacji zajęć dydaktycznych. Na świecie można wyróżnić dwa rodzaje centr symulacji medycznej:
Centra medyczne przyszpitalne
Centra symulacji medycznej akademickie
W Polsce w przeważającej większości to centra symulacji medycznej akademickie. W związku z obowiązującymi przepisami wynikającymi z ustaw i rozporządzeń Ministra Zdrowia i Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego, w Polsce każda uczelnia Medyczna chcące kształcić studentów na kierunkach medycznych musie mieć centrum symulacji medycznej.
Dzięki współpracy na arenie międzynarodowej, uczelnie mogą starać się o dofinansowanie lub współfinansowanie powstania centrum symulacji medycznej. Fundusze europejskie, a dokładnie fundusze z programu pt. Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój umożliwiają ustawicznie rozwój infrastruktury centr symulacji medycznej w naszym kraju.
Centrum symulacji medycznej umożliwia interakcje ze sprzętem medycznym oraz symulatorem, który daje możliwość podawania leków, wykonywania interwencji inwazyjnych, samodzielnie przez studenta bez pomocy i nadzoru instruktora symulacji medycznej. Studenci mają możliwość podejmowania decyzji terapeutycznych oraz ponoszenie odpowiedzialności za leczenie pacjenta i obserwacje efektów swoich działań. W związku z tym, student z obowiązany jest do odpowiedniego przygotowania się do zajęć, a w szczególności wcześniejsze nabycie wiedzy teoretycznej, która dotyczy tematyki danych ćwiczeń. Tematyka ćwiczeń zawarta jest w sylabusie, regulaminie lub harmonogramie zajęć. Dobrze opanowana wiedza teoretyczna ma za zadanie umożliwić skuteczne prowadzenie diagnostyki i leczenia podczas realizacji scenariuszy symulacyjnych. W większości zajęć przydatne będą umiejętności takie jak:
zbieranie wywiadu
wykonanie podstawowych procedur medycznych
badanie fizykalne
zlecanie badań
uzupełnianie dokumentacji
konsultacje
Ubiór
Ubiór wierzchni studenci zobligowani są zostawić w szatni lub innym specjalnie do tego przygotowanym miejscu. W centrum symulacji medycznej warunki przypominają warunki oddziałów szpitalnych. W związku z tym student zobligowany jest do poruszania się po centrum symulacji medycznej W odpowiednim stroju. Oznacza to, że w zależności od typu zajęć student musi być ubrany w:
fartuch lekarski
lub scrubs (bluza i spodnie)
lub mundurek
obuwie lekarskie
Dobrym nawykiem jest przynoszenie ze sobą swojego ulubionego stetoskopu oraz innego osobistego sprzętu medycznego, które posiadacie państwo. Oczywiście nie jest to obowiązkowe, ponieważ na wyposażeniu centrum cały sprzęt medyczny jest zapewniony. Przypomina się że w szpitalu personel medyczny nie powinien mieć na sobie żadnej biżuterii (pierścionki, obrączki, kolczyki, zegarki oraz mieć czyste krótko obcięte, niepomalowane paznokcie.
Zachowanie poufności scenariuszy
Środowisko symulacji medycznej daje unikalną możliwość sprawdzenia się w symulowanych warunkach i popełnienia błędów bez konsekwencji dla narażenia zdrowia i życia pacjenta. W związku z tym, celu zapewnienie uczestnikom szkolenia równych, bezpiecznych i powtarzalnych warunkach oraz efektywnego debriefingu zaleca się, aby studenci, którzy odbyli już ćwiczenia, w których realizowany był scenariusz symulacyjny zachowali zasadę poufności, dotyczącą tego co wydarzyło się w sali symulacyjnej. Studenci nie powinni przekazywać sobie informacji dotyczących poprawności rozwiązania scenariusza ze względu na to, że student, który wie co czeka go na scenariuszu, niestety nie daje sobie możliwości na uczenie się, przez doświadczenie. Warto zauważyć, że przyszłych medyków obowiązuje tajemnica zawodowa. Dlatego też w wielu miejscach w Polsce, jest umowna zasada: „wszystko co wydarzyło się na sali symulacyjnej, zostaje na niej’’. Ponadto centrum symulacji medycznej to również miejsce gdzie studenci zdają egzaminy. W trakcie egzaminu, a właściwie po jego zakończeniu, student również zobligowany jest do zachowania tajemnicy, zagadnień egzaminacyjnych. Podobnie jak w zajęciach symulacji, każdy student powinien mieć równe szanse i równy dostęp do informacji.
Audio-video
Każde centrum symulacji medycznej posiada system audio-video. System audio-video wykorzystywany jest głównie do realizacji scenariusza symulacyjnego. W trakcie realizacji zająć scenariusz jest nagrywany, ponieważ daje to możliwość powrotu do sytuacji np. przykład spornej, która miła wpływ na decyzje terapeutyczne. Dodatkowo w momencie, odbywania się egzaminów w centrum symulacji medycznej każdy egzamin jest rejestrowany. Powodem tego jest fakt, iż w momencie, kiedy student miałby obiekcje, bądź wątpliwości co do oceny ma możliwość odwołania się od niej. Weryfikacja egzaminu odbywa się na podstawie analizy nagrania. W związku z obowiązkiem zachowania wszelkich starań, dotyczących ochrony danych osobowych, każda uczelnia zgodnie ze swoją polityką, umieszcza informacje dotyczące rejestracji audio-video i jest zobowiązana zabezpieczyć oraz nie przekazywać nagrań, kto jest do tego nieuprawniony 14.
Sala symulacyjna i symulacja niskiej wierności
Sala symulacyjna niskiej wierności to umowna nazwa pomieszczenia, w którym głównie powinny odbywać się zajęcia wykorzystujące techniki symulacji medycznej niskiej wierności. Cechą sali symulacji niskiej wierności jest jej modułowość. Oznacza to, że mogą tam odbywać się zajęcia, które wymagają przygotowania odpowiednich trenażerów zgodnych z tematyką realizacji zajęć. W większości przypadków, sali niskiej wierności używa się do nauki czynności proceduralnych.
Dla studenta istotną kwestią, jest fakt że w większości przypadków w sali niskiej wierności obywają się zajęcia poświęcone nabywaniu umiejętności technicznych. Umiejętności techniczno-manualne wykonania danej procedury medycznej odbywają się w środowisku bezpiecznym i przyjaznym dla studenta.
Wskazówki dla studenta:
dokładnie sprawdź rozkład zajęć i tematykę: informacje te, zawarte są zawsze w harmonogramie ćwiczeń lub w sylabusie do przedmiotu
zagadnienia teoretyczne dotyczące tematu ćwiczeń musisz przyswoić w domu (na ćwiczeniach w centrum symulacji z reguły nie ma na to czasu); jeżeli nie przygotujesz się do zajęć pod kątem teoretycznym to tracisz czas swój, wykładowcy i kolegów z grupy
korzystaj z podanych przez instruktorów źródeł, ponieważ procedury, które są realizowane, przygotowywane są na podstawie określonej literatury, w związku z tym nie trać czasu na szykanie w źródłach mało wiarygodnych, dodatkowo pamiętaj, że globalnie dana procedura wykonywana jest w określony sposób, ale lokalnie ten sposób może się subtelnie różnić (może to wynikać np. ze specyfiki oddziału)
w trakcie ćwiczeń najpierw bacznie obserwuj i słuchaj wszystkich wskazówek dotyczących wykonania procedury
dobrze zapoznaj się z możliwościami i ograniczeniami trenażera
warto robić notatki z opisywanej procedury, bo nie jest tajemnicą, że listy kontrolne, które używane są na egzaminach tworzone są na podstawie opisanych i dostępnych procedur
często nie dowiesz się co jest tzw. błędem krytycznym na egzaminie, błąd krytyczny powoduje niezaliczenie danej procedury pomimo uzyskania minimalnej ilości punktów, najczęściej błędy krytyczne są najważniejszymi momentami procedury, które w realny sposób mogłyby zaszkodzić pacjentowi
przed rozpoczęciem każdej procedury, zawsze sprawdź czy masz kompletny zestaw do jej wykonania
podczas pierwszej próby, zawsze bądź ostrożny i uważnie wykonuj poszczególne kroki
nie śpiesz się i nie obawiaj się zadawania pytań (kto pyta, mniej błądzi)
wykonaj procedurę jak największą ilość razy, od początku do końca, zawsze dokładnie i z największą starannością
pamiętaj, że im więcej razy wykonasz daną procedurę, tym większa szansa, że nauczysz jej się w sposób zadowalający, powtarzanie kroków procedury ma za zadanie wyrobienie tak zwanej pamięci mięśniowej, dzięki której za każdym kolejnym razem wykonujesz tą procedurę sprawniej
nauczoną procedurę, należy wykonywać regularnie, aby podtrzymywać umiejętność jej wykonania
bierz udział w dodatkowych warsztatach, gdzie miałbyś możliwość przypomnienia sobie nauczonych procedur 15.
Sala symulacyjna i symulacja wysokiej wierności
Sala symulacyjna wysokiej wierności to miejsce, w którym głownie realizowane są zajęcia wykorzystujące techniki symulacji medycznej wysokiej wierności. Środowisko sali wysokiej wierności powinno maksymalnie odzwierciedlać rzeczywistość kliniczną. Idealnym jest, kiedy sala wysokiej wierności przypomina salę szpitalną, która będzie podobna do sali, którą studenci spotkają w szpitalu np. na praktykach. Dodatkowo dobrym rozwiązaniem jest, kiedy sprzęt medyczny jest taki sam jak w środowisku szpitalnym. Takie rozwiązanie daje ogromny komfort dla studentów, ponieważ oswajają się po pierwsze ze środowiskiem, a po drugie się uczą obsługi sprzętu, którego rzeczywiście będą używać w środowisku szpitalnym. Ćwiczący odczuwa dużo mniejszy stres związany z adaptacją w środowisku, kiedy miał możliwość ćwiczenia w podobnych warunkach, będąc w centrum symulacji medycznej.
W zależności od rodzaju i przeznaczenia sali symulacyjnej wysokiej wierności, dostępny jest odpowiedni symulator wysokiej wierności np. symulator kobiety ciężarnej w sali porodowej lub symulator mężczyzny w sali zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych 16. Charakterystyczną cechą sali symulacji wysokiej wierności, jest fakt, że rola instruktora ograniczona jest do prowadzenia scenariusza i nie ingeruje on w jego przebieg. Scenariusz prowadzony jest przez instruktora, który znajduje się w sterowni. Sterownia to pomieszczenie oddzielone od sali symulacyjnej lustrem weneckim. Dodatkowo sala symulacyjna wyposażona jest w system audio-video – który służy do rejestracji przebiegu scenariusza oraz do lepszego oglądu przebiegu scenariusza dla instruktora, który ma możliwość obserwowania działań uczestników z kilku kamer równocześnie.
Wskazówki dla uczestników:
Przed rozpoczęciem symulacji:
dokładnie sprawdź rozkład zajęć i tematykę: informacje te, zawarte są zawsze w harmonogramie ćwiczeń lub w sylabusie do przedmiotu
zagadnienia teoretyczne dotyczące tematu ćwiczeń musisz przyswoić w domu (na ćwiczeniach w centrum symulacji z reguły nie ma na to czasu); jeżeli nie przygotujesz się do zajęć pod kątem teoretycznym, to tracisz czas swój, wykładowcy i kolegów z grupy
korzystaj z podanych przez instruktorów źródeł, ponieważ procedury, które są realizowane, przygotowywane są na podstawie określonej literatury, w związku z tym nie trać czasu na szykanie w źródłach mało wiarygodnych, dodatkowo pamiętaj, że globalnie dana procedura wykonywana jest w określony sposób, ale lokalnie ten sposób może się subtelnie różnić (może to wynikać np. ze specyfiki oddziału)
bardzo ważnym momentem jest zapoznanie uczestników z salą symulacyjną
dokładnie obserwuj prezentowany sprzęt
staraj się każdy sprzęt wziąć do ręki i użyj go zgodnie z przeznaczeniem
bądź pewny, że wiesz jak każdy z demonstrowanych sprzętów użyć
bardzo ważne, aby zapoznać się obsługą i bezpieczeństwem związanym z defibrylator, który jest jednym z najniebezpieczniejszych sprzętów – musisz wiedzieć, ja go włączyć, zmieniać energię, naładować, defibrylować, i rozładować bezinwazyjnie
dokładnie zapoznaj się z symulatorem i jego możliwościami, musisz być pewnym jak sprawdzić: oddychanie, tętno (dokładnie wyczuj miejsca, które generują tętno), ciśnienie tętnicze, osłuchanie klatki piersiowej (zapytaj czy przełożenie stetoskopu ma znacznie dla jakości osłuchania), reakcję źrenic, badanie brzuch itp.
ustal w jaki sposób można zlecać, wykonywać, dostarczać i odbierać badania laboratoryjne
ustal gdzie jest i jak działa telefon (na jakie numery można dzwonić)
zlokalizuj gdzie jest mikrofon – dokładnie sprawdź czy z każdego miejsca sali, głos jest dobrze słyszalny w sterowni
sprawdź jak obsługuje się łóżko pacjenta
ustal w jakie sposób można podawać leki do symulatora
ustal czy wszystkie wykonywane czynności masz wykonywać w czasie rzeczywistym
ustal jakie kwestie nie są możliwe do zasymulowania na symulatorze
W trakcie symulacji:
dokładnie wysłuchaj pre-briefingu
przeanalizuj jeszcze raz uzyskane informacje
dokonaj podziału ról w zespole
traktuj symulator jak żywego pacjenta, odnosząc się do zawsze z szacunkiem
pamiętaj o przedstawieniu się i zespołu
zawsze ostrzegaj i informuj na bieżąco pacjenta
zaleca się, aby w trakcie trwania scenariusza przeprowadzać krótkie podsumowania wykonanych zadań (minimalizuje ryzyko błędu)
lider zespołu odpowiedzialny jest za wydawanie poleceń i koordynacją działań całego zespołu
jeżeli masz możliwość – staraj się notować najważniejsze informacje
używaj znajomych akronimów komunikacyjnych
pamiętaj, że zawsze należy badać pacjenta w sposób kompleksowy całościowo
bądź świadomy swoich ogrodzeń – nie krępuj się wezwania pomocy lub konsultacji
bezwzględnie komunikuj się ze swoimi parterami zwracając się do siebie po imieniu
pamiętaj o tzw. „zamkniętych pętlach” komunikacyjnych – np.:
Lider: „Piotrze nabierz proszę 1 mg adrenaliny i podaj dożylnie jak najszybciej”
Piotr: „Okay zrozumiałem, przygotowuje”
Piotr: „Podaję adrenalinę”
Lider: „Dobrze”
Piotr: „Adrenalina podana”
Lider: „Dziękuje”
Zajęcia wykorzystujące symulacje medyczną bez wątpienia duże przedsięwzięcie. Przygotowanie scenariusza następnie środowiska zajmuje bardzo dużo czasu i kosztuje dużo wysiłku. W związku z tym, że zajęcia symulacyjne wymagają dużego zaangażowania ze strony wykładowców i techników, od studentów wymaga się podobnie. Aby symulacja miała sens i była wartościowa, trzeba włożyć dużo czasu przed zajęciami, aby odpowiednio się do nich przygotować. Zachęca się studentów, aby traktowali zajęcia w centrum symulacji bardzo poważnie. Zajęcia wysokiej wierności odbywają się w trzech etapach:
Graf 2. Przebieg zajęć
Pre-briefing to wprowadzenie do scenariusza symulacyjnego. Dobre wprowadzenie gwarantuje, dobre „wejście” studentów w scenariusz. Pre-briefing, należy rozumieć na dwa sposoby:
1. Informacja przekazywana studentom dotyczącą tematyki poszczególnych scenariuszy symulacyjnych.
2. Informacja przekazywana studentom tuż przed rozpoczęciem scenariusza.
Przekazywane informacje:
gdzie znajdują się studenci – oddział, sala itp. (np. jesteś pielęgniarką w izbie przyjęć szpitala powiatowego podczas nocnego dyżuru)
kto jest pacjentem – należy podać dane pacjenta (np. Twój dzisiejszy pacjent nazywa się Jan Kowalski, ma 74 lata)
co jest powodem wizyty / co się stało – należy nakreślić sytuację (np. Pacjent zgłosił się do izby przyjęć z powodu uczucia duszności, zawrotów głowy, pacjent zasłabł w domu, wziął jakieś tabletki i o własnych siłach przyszedł do izby przyjęć ponieważ ma złe doświadczenia podczas wzywania pogotowia)
określenie jakie są zadania do wykonania – należy jasno sprecyzować jakie są oczekiwania wobec uczestników (twoim zadaniem jest zebranie wstępnego wywiadu, pomiar podstawowych parametrów życiowych takich jak: liczba oddechów, saturacja, ciśnienie tętnicze, EKG i poziom glikemii)
Wskazówki dla studentów:
Pre-briefing to bardzo ważna część zajęć. Można porównać go do odprawy wojskowej przed wykonaniem misji specjalnej. Dowódca dokładnie przedstawia założenia realizacji misji, żołnierze muszą się do nich dostosować i starają się wypełnić misję jak najlepiej. Podczas misji mogą zdarzyć się różne, często niespotykane sytuacje, na które trzeba reagować na bieżąco. W trackie realizacji misji dowódca nie zawsze ma wpływ na jakość jej wykonania. W symulacji jest podobnie.
informacje dotyczące tematyki scenariuszy – przekaz ten zawsze będzie ogólny i hasłowy. Rolą studenta jest przygotowanie się we własnym zakresie jak najlepiej. Zaleca się, aby studenci przygotowując się z określonej tematyki, na początku zwrócili uwagę na najważniejsze aspekty. Dla przykładu:
Przedmiot: Choroby wewnętrzne – pielęgniarstwo kardiologiczne.
Rok: III
Kierunek: Pielęgniarstwo I stopień (stacjonarne)
Temat: Ostry Zespół Wieńcowy
Na podstawie tak ogólnego tematu, ciężko przewidzieć co może wydarzyć się na scenariuszu. Ale dokładnie wiemy, czego scenariusz będzie dotyczył i na tym należy się skupić. Niezależnie od tematyki, zawsze należy przygotować i nauczyć się:
definicji i charakterystyki choroby
objawów
różnicowania
podstawowej diagnostyki, która pozwala przypuszczać, że może być to ta jednostka chorobowa, w tym przypadku EKG i poziomy troponin
charakterystycznych cech wywiadu
wstępne leczenie
leczenie docelowe
Może wydawać się, że dużo jest informacji do przyswojenia, jednak w praktyce nie jest to aż tak obszerne. Należy skupić się na typowym obrazie choroby.
Ważne jest nastawienie do scenariusza i. zaleca się studentom, aby skupiali się na kwestiach najbardziej podstawowych i typowych. Studenci muszą uwierzyć, że instruktorowi nie zależy na tym, aby udowodnić studentowi, że czegoś nie potrafi – wręcz przeciwnie!!! Dlatego też z reguły w scenariuszach nie ma pułapek i nie są skomplikowane. Problem pojawia się, jeżeli studenci zaczynają szukać na siłę „haczyka” – to błędne myślenie. Zawsze należy szukać najłatwiejszych rozwiązań, które najczęściej są najlepsze 17.
informacje przekazywane tuż przed rozpoczęciem scenariusza – zaleca się aby w trakcie przekazywania treści zadania do wykonania, studenci powinni słuchać uważnie i w miarę możliwości powtórzyli głośno, co jest ich zadaniem (instruktor ma wtedy pewność, że student zapamiętał dokładnie). Należy uważnie słuchać instruktora i starać się „wczuć” w scenariusz. Instruktor przekazuje tylko najważniejsze informacje – można zawsze notować. Zaleca się aby bezwzględnie zapamiętać, miejsce realizacji scenariusza oraz dane dotyczące pacjenta.
Skuteczny pre-briefing to zrozumiały pre-brefing. Aby jednak tak się stało, bardzo ważną kwestią jest, zapoznanie ze środowiskiem – jeżeli nie miałeś możliwości wcześniejszego zapoznania się z salą i wyposażeniem, zrób to bezwzględnie przed rozpoczęciem pre-briefingu 18.
O realizacji scenariusza była mowa we wcześniejszym rozdziale (rozdział 6.)
Debriefing to fundamentalny i bez wątpienia najważniejszy moment symulacji. Określany jest przez dr Gabę jako serce symulacji. Jest on czasem wspólnego zdobywania doświadczenia oraz czasem refleksji z symulacji. Rolą instruktora jest sprawienie podczas debriefingu, aby student otworzył się, zaczął myśleć i analizować, dzięki czemu możliwe jest wywołanie w studencie autorefleksji. Celem każdego dobrego debriefingu musi być wywołanie autorefleksji wśród uczestników symulacji. Bez tego cała symulacja nie ma sensu. Usystematyzowanie i omówienie zagadnień związanych ze scenariuszem gwarantuje, że uczestnik wyciąga samodzielnie wnioski i zaimplementuje zdobytą wiedzę w dalsze postępowanie.
Debriefing w symulacji medycznej określany jest jako kontrolowalne omówienie scenariusze stymulacyjnego, które obejmuje refleksje zarówno uczestników stymulacji, jak i instruktora wraz z doświadczeniami. Należy pamiętać, że debrifing nie jest tylko informacją zwrotną tak jak feedback. Należy pamiętać, że podczas debriefingu jest udzielana informacja zwrotna, ale jaki jedna ze składowych. Debriefing swoje początki ma w wojsku. Piloci wojskowi, którzy realizowali wiele misji nie umieli poradzić sobie ze swoimi emocjami i refleksjami po misjach, które kończyły się nie zawsze powodzeniem. Dowództwo armii zaczęło zauważać, że żołnierze są przygnębieni i nie potrafią dzielić się swoimi emocjami z innymi. W związku z tym podjęto próbę, aby codziennie w grupie lotników realizujących poszczególne zadanie robić spotkania gdzie będzie możliwość porozmawiania, dyskusji, refleksji i wyciąganie wniosków na przyszłość co przyniosło niesamowicie korzystny efekt. Zarówno pod kątem kolejnych misji, które przebiegały w nienaganny sposób jak emocji oraz postaw żołnierzy pilotów 19.
Instruktor swoimi pytaniami, powinien zachęcać do zastanowienia się nad zaistniałą sytuacją. Jeden z modeli debriefingu wyróżnia trzy fazy:
UWAGA!!
Nie oczekuj od instruktora gotowej odpowiedzi „podanej na tacy”. W debriefingu chodzi o to, aby to student samodzielnie w trakcie dyskusji mógł wyciągnąć konstruktywne wnioski płynące z niego autorefleksji.
Podczas debriefingu:
będziesz proszony o wyrażenie swojej opinii – bądź zawsze szczery i mów dokładnie to, co czujesz
będziesz proszony o zrelacjonowanie fragmentu scenariusza – opowiedz dokładnie to tak, jak to wyglądało z Twojej perspektywy
instruktor będzie starał się zadawać pytania otwarte – staraj się odpowiadać, dokonując analizy
pamiętaj debriefing to nie cena
jeżeli pojawił się jakiś problem podczas scenariusza – spróbuj przeanalizować tę sytuację, rozkładając wszystko na czynniki pierwsze
zawsze miej własne zdanie
nie musisz zgadzać się z instruktorem – pamiętaj, aby przedstawić swój punkt widzenia i uargumentuj swoją decyzje
analizuj działania pod kątem wyciągania wniosków na przyszłość
Faza opisowa to pierwszy moment po scenariuszu stymulacyjnym, gdzie często emocje studentów są bardzo duże. Należy rozpocząć od przypomnienia raz jeszcze, tego co wydarzyło się podczas scenariusza, ale bez dokonywania analizy „dobrze” / „źle”. Na tym etapie interesują nas fakty zaistniałej sytuacji, która miała miejsce.
Wskazówki dla studentów:
W tej fazie podjęta zostanie próba, dokładnego odtworzenia scenariusza raz jeszcze. W tym celu instruktor, może poprosić uczestników symulacji, aby spróbowali krok po kroku, zrelacjonować co działo się podczas scenariusza. Inną, bardzo rzadką metodą, która może być wykorzystana w tej fazie, jest odtworzenie nagrania w całości z odbytego tego scenariusza. W tej fazie, bardzo ważne jest, aby podczas relacjonowania zaistniałych faktów w scenariuszu, nie dokonywać analizy, czy zostały tam popełnione jakieś błędy czy nie. Dobrym zwyczajem jest, kiedy wszyscy uczestnicy włączają się w proces relacjonowania przebiegu odbytego scenariusza w równym zakresie.
Faza analizy jest najdłuższą częścią debriefingu. W tej fazie porusza się kluczowe kwestie scenariusza, zarówno te pozytywne jak i negatywne. Podczas dyskusji oczekuje się od studentów, aby to oni doszli do wniosków dlaczego „coś” miało miejsce oraz jaki jest ewentualny plan na przyszłość, aby poprawić swoje działanie. Bardzo ważne jest również, poruszanie pozytywnych kwestii i czynności, które zostały wykonane w sposób prawidłowy, aby wzmocnić poczucie wykonania dobrej pracy, wśród studentów.
Wskazówki dla studentów:
W tej fazie instruktor wielokrotnie będzie próbował zrozumieć dlaczego studenci postąpili tak, a nie inaczej. W związku z tym wielokrotnie instruktor będzie zadawał pytania otwarte. Pamiętaj, aby na te pytania odpowiadać szczegółowo. Dzięki temu, że masz możliwość wypowiedzenia się w danej kwestii, istnieje szansa, że będziesz mógł bardziej konstruktywnie dokonać swojej autorefleksji. Wszystko to, ma za zadanie sprawić, aby w dyskusji pojawiły się odpowiedzi na pytania, czy postępowanie podczas scenariusza było właściwe czy nie. Jeżeli nie, bezwzględnie trzeba zastanowić się: po pierwsze dlaczego doszło do błędu, po drugie co zrobić, aby następnym razem do takich sytuacji nie dochodziło. Często infrastruktur, chcąc dokładnie przeanalizować zaistniałe zdarzenia, będzie prosili cię o wyrażenie swojej opinii na temat działania kolegów. Nie ma to na celu oceny, tylko zajęcie stanowiska jak to z twojej perspektywy wyglądało i jakie jest twoje zdanie w danej kwestii. Dzięki temu pomagacie sobie nawzajem, ponieważ grupowe dochodzenie do konsensusu jest najbardziej efektywne w perspektywie wyciągania wniosków. Bardzo ważną kwestią, która umożliwia skuteczną i efektywną autorefleksję, to wiedza. Pamiętaj, aby zawsze przychodzić na zajęcia symulacyjne przygotowanym pod kątem teoretycznym. Ciężko jest analizować i szukać rozwiązań na przyszłość, kiedy nie posiada się elementarnej wiedzy.
Faza aplikacji to ostatnia część debriefingu, której zadaniem jest podsumowanie całości dyskusji. Możliwe jest zadawania pytań, oczekuje się od studentów wyciągnięcia wniosków na przyszłość, oraz sformułowanie jakie kwestie były najbardziej użyteczne w tej symulacji oraz jakie elementy zostaną przez nich najlepiej zapamiętany.
Wskazówki dla studentów:
Faza ta jest poświęcona podsumowaniu całości scenariusza i debriefingu. To ostatni moment, kiedy można zadawać pytania, kiedy czuję się niedosyt. Staraj się nigdy nie wychodzić zajęć symulacyjnych z niepewnością i z nie uzyskano odpowiedział na nurtujące cię pytania. Najważniejszym etapem fazy aplikacji, jest zastanowienie się co według ciebie i dla ciebie, jest najbardziej istotne i wartościowe do zapamiętania. Unikaj sformułowań bardzo ogólnych np. „..najważniejszą rzeczą dla mnie, jest schemat zbierania wywiadu…” - to stwierdzenie jest zbyt ogólne. Skup się na małych, konkretnych kwestiach, które rzeczywiście zapadły ci w pamięć i z których wyciągniesz wnioski na przyszłość 20.
OSCE (ang. Objective Structurised Clinical Examination) to kompleksowa forma egzaminu praktycznego, składającego się od kilku do kilkunastu stacji (procedur lub scenariuszy) mających na celu sprawdzenie opanowania przez studenta, określonego materiału (wiedza, umiejętności i kompetencje).
Forma egzaminu może mieć dwie formy:
ocena formatywna, która ma za zadanie kształtować i wspomagać proces uczenia się wynikający z odpowiedniego etapu – udzielana jest informacja zwrotna jak przebiegł egzamin oraz jakie wnioski należy wyciągnąć
ocena sumatywna, czyli egzamin sprawdzający, w którym nie udziela się informacji zwrotnej student dowiaduje się jedynie o wyniku egzaminu.
Obiektywność to przede wystandaryzowany sposób oceny w postaci list kontrolnych oraz odpowiednio przygotowana i stacja, w której egzaminowany wykonuje określoną procedurą. Badania wskazują jednoznacznie że dobrze przemyślany i zaprojektowany egzamin OSCE wykazuje wysoki stopień niezawodność oraz skuteczności w ocenie. O rzetelności i jakości oceny stanowi fakt, niezależności od czasu i miejsca przeprowadzanej oceny.
Strukturyzacja oparta jest na uporządkowaniu procesu dydaktycznego. Należy dążyć do ujednolicenia procesu kształcenia na wszystkich kierunkach medycznych. Dodatkowo należy dołożyć wszelkich starań, aby poszczególne przedmioty realizowany, były w identyczny sposób dla wszystkich grup niezależnie od instruktora.
Historia egzaminu OSCE sięgają lat 70 ubiegłego wieku. Pierwsze egzaminy tego typu odbyły się w Szkocji i były przygotowane przez profesora Ronalda Hardena. Pierwszym ośrodkiem w Polsce, który przeprowadził egzamin OSCE był Uniwersytet Jagielloński w Krakowie. Obecnie w całym kraju realizowane są egzaminy typu OSCE na większości innych uczelni wyższych prowadzących dydaktykę na kierunkach medycznych.
Egzamin OSCE uważany jest za jedną z najbardziej właściwych metod oceny służącej do obiektywnego egzaminowania studentów. Forma egzaminu zapewnia powtarzalność dla każdego zdającego.
Techniczne egzamin OSCE zbudowany jest z szeregu stacji, w który ocenie poddane są kompetencji kliniczne studentów np. wykonywanie procedur z zakresu podstaw pielęgniarstwa. ,W ramach poszczególnych stacji student wykonuje uprzednio zaplanowane procedury kliniczne. Każda stacja podlega ocenie przez egzaminatora i odbywa się na podstawie listy kontrolnej podczas oceny prowadzonej na żywo w trakcie wykonywania procedury przez studenta. Egzaminowany student ma określony przed rozpoczęciem egzaminu maksymalny czas na wykonanie poszczególnej procedury, który może wahać się od kilku do nawet kilkunastu minut. Określony czas jest identyczny dla wszystkich stacji. Dzięki temu, że student oceniany jest przez wielu egzaminatorów egzamin minimalizuje ryzyko subiektywizmu egzaminatora. W egzaminie mogą brać udział pacjenci standaryzowani, którzy uprzednio przeszli szczegółowe szkolenie oraz wielokrotnie brali udział w zajęciach symulacyjnych. Ocena standaryzowanych pacjentów w niektórych przypadkach również jest brana jest pod uwagę w ocenie końcowej studenta 21.
Wskazówki dla studenta:
Egzamin OSCE może być traktowany jako forma zaliczenia poszczególnego bloku tematycznego, jednak najczęściej jest on egzaminem decydującym o ocenie końcowej z przedmiotu lub z modułu. Pamiętaj, że egzamin OSCE może wykorzystywać techniki symulacji niskiej, pośredniej i wysokiej wierności. Z reguły stacje nie są ze sobą powiązane i każda oceniana jest oddzielnie 22.
dobrze zapoznaj się z sylabusem i bądź świadomy, które przedmioty lub moduły kończą się egzaminem OSCE
na podstawie dostępnej procedury lub na podstawie filmów instruktażowych spróbuj stworzyć własną listę kontrolną na podstawie której ćwiczyć krok po kroku
w trakcie ćwiczeń staraj się zawsze wykonywać od początku do końca
pamiętaj o nienagannym regulaminowym wyposażeniu (strój)
podczas egzaminu możliwe jest, że przedstawienie się może być fikcyjnym imieniem i nazwiskiem (dla zachowania jeszcze większej anonimowości) i podaniem kodu (wcześniej nadany)
zawsze pamiętaj o krokach które są „uniwersalne” w każdej stacji takie jak: przedstawienie się, wyjaśnienie celu i zasadności wykonania danego zabiegu, zapytanie o zgodę, umycie rąk i założenie rękawiczek, przygotowywanie i uporządkowywanie zestawu niezbędnego do wykonania danej procedury, ostrzeganie i informowanie o poszczególnych krokach pacjenta
pamiętaj, że masz limitowany czas na każda stację
pamiętaj, że każda procedura może zawierać błąd krytyczny lub błędy krytyczne – popełnienie tego błędu, skutkuje niestety negatywnym wynikiem niezależnie od ilości zdobytych punktów
kieruj się zawsze do stacji, którą wskaże Ci koordynator lub, której kolejność wypada zgodnie z podziałem
nie pytaj egzaminatora po zakończonej stacji: „Jak było” „zdałem?” itp. – egzaminator nie może udzielić Ci tej informacji
wyniki znane są po zakończeniu wszystkich stacji
całość egzaminu jest rejestrowana w formie audio-video
jeżeli nie udało Ci się zaliczyć stacji, a jesteś przekonany o poprawności swojego działania, masz prawo odwołać się do wersyfikacji – na tej podstawie przeglądane są nagrania z egzaminu i decyzja podejmowana komisyjnie
Zespół realizujący scenariusz nazywany jest zespołem symulacyjnym. Na etapie kształcenia przeddyplomowego, zespół symulacji składał się będzie głównie ze studentów. Ilość osób biorących udział w scenariusz symulacyjnym uzależniony jest od kilku czynników. Decyduje o tym autor scenariusza, a właściwie cele, jakie w nim zawarł. Kolejnym determinantem liczebności zespoły symulacyjnego, będzie liczba osób w grupie studenckiej.
Przykładowy fragment scenariusza symulacyjnego dla studentów pielęgniarstwa:
1. „…pracujesz jako pielęgniarka ze swoim kolegą, jesteście z zakładzie opieki leczniczej u 81 letniej pacjentki, która pięć dni temu została wypisany z oddziału interny. Powodem hospitalizacji było zapalenie płuc. Proces leczenia w warunkach szpitalnych trwał 2 tygodnie. Pacjentka obecnie jest osłabiona i wymaga opieki pielęgniarskiej. …”
Cele:
Zebranie wywiadu pielęgniarskiego dotyczącego obecnych dolegliwości.
Pomiar podstawowych parametrów życiowych.
Zaplanowanie wizyty lekarskiej.
W tym scenariuszu udział wzięło dwóch uczestników symulacji. Zespół powinien podzielić się zadaniami, które będą wykonywać w trakcie realizacji scenariusza:
jedna osoba zbiera wywiad
druga osoba dokonuje pomiarów podstawowych parametrów życiowych
razem proponują częstotliwość wizyt w przyszłości
2. „… pełnisz nocny dyżur, wraz z dwiema pielęgniarkami, na oddziale ortopedii. Trafia do Was pacjent, przyjęty na oddział w trybie pilnym, który prawdopodobnie będzie wymagał zabiegu operacyjnego. Około dwóch godziny temu pacjent został przywieziony do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego przez Zespół Ratownictwa Medycznego po wypadku drogowym (potrącenie na przejściu dla pieszych). Pacjent jest przytomny, skarży się na ból biodra, nie zgłasza uczuleń, nie przyjmuje żadnych leków, nie leczy się na żadne choroby, nigdy nie leżał w szpitalu, jadł około trzech godzin temu, nie pamięta momentu zdarzenia. …”
Cele:
Pobranie materiału do badań laboratoryjnych
Zmierzenie podstawowych paramentów życiowych.
Wykonanie 12 odprowadzeniowego EKG
Kontakt z lekarzem dyżurnym, , który w tym momencie jest na konsultacji na oddziale interny.
Na zlecenie (telefoniczne) lekarza dyżurnego, poinformowanie bloku operacyjnego oraz zespołu anestezjologicznego o prawdopodobieństwie konieczności wykonania zabiegu operacyjnego.
W tym scenariuszu, przy trzech uczestnikach, proponowany podział ról mógłby wyglądać następująco:
jedna z pielęgniarek zajmuje się pobraniem materiału do badań oraz wykonaniem EKG,
druga bada podstawowe parametry życiowe,
natomiast trzecia odpowiedzialna jest za kontakt telefoniczny.
Scenariusz interdyscyplinarny:
„…jesteś na dyżurze w 6 osobowym zespole w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Zespół Ratownictwa Medycznego przywiózł nieprzytomnego mężczyznę, znalezionego przez sąsiada. Od ZRM dowiadujesz się, że pacjent w trakcie transportu przestał oddychać, rozpoczęto więc prowadzenie wentylacji za pomocą maski i worka samorozpężalnego. W momencie przejęcia opieki nad pacjentem, pacjent jest nieprzytomny, stwierdza się brak oddechu oraz tętna na tętnicy szyjnej...”
Cele:
Rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia.
Rozpoznanie i leczenie migotania komór.
Właściwy podział obowiązków.
Efektywna praca w zespole.
Prawidłowa komunikacja między zespołowa.
Proponowany podział ról:
pierwszy student staje się liderem koordynującym resuscytację
drugi student odpowiedzialny jest za notowanie i odmierzanie czasu pętli resuscytacji oraz czasu podaży leków
trzeci student zajmuje się utrzymaniem drożności dróg oddechowych oraz prowadzeniem wentylacji
czwarty student uciska klatkę piersiową
piąty student monitoruje pacjenta i obsługuje defibrylator
szósty student odpowiedziany jest za podaż leków oraz pobieranie badań laboratoryjnych
Proponowany podział ról w zespole wg. American Heart Associtation podczas kursu ACLS (ang. Advanced Cardiovasular Life Support).
LEGENDA:
A – lider zespołu
B – rekorder (osoba odpowiedzialna za koordynację czasową
C – osoba odpowiedzialna za ordynacie leków
D – osoba odpowiedzialna za obsługę defibrylatora
E – osoba odpowiedzialna za zabezpieczenie dróg oddechowych
F – osoba odpowiedzialna za uciskanie klatki piersiowej
W tym rozdziale zostaną omówione zagadnienia dotyczące przygotowania się do zajęć i egzaminu OSCE na przykładzie dwóch konkretnych tematów.
Przedmiot: Podstawy pielęgniarstwa
Tematyka: Podawania leków drogą domięśniową.
Klasyczny temat dla studentów I roku kierunku pielęgniarstwo. Na podstawie tematu zamieszczonego w sylabusie lub/i w harmonogramie zajęć, student ma jasność czego może spodziewać się na ćwiczeniach. Pomimo tego, że temat brzmi bardzo ogólnie, student powinien podczas przygotowania się z materiałów źródłowych podanych przez instruktora, zwrócić uwagę na następujące kwestie:
możliwe miejsca iniekcji
sposoby wyznaczania miejsca wkłucia – wiedza bardzo praktyczna, ale bez teoretycznego przygotowania, ciężko będzie skupiać się na całości wykonywanej procedury
anatomia miejsca iniekcji – kwestia bardzo przydatna i konieczna, często studenci na początkowych latach studiów, zastanawiają się, dlaczego muszą uczyć się tomów anatomii ze szczegółami, twierdząc, że „…i tak to się nam nie przyda…” – bardzo mylne podejście – na przykładzie tej procedury widać, jak ważna jest wiedza anatomiczna, która umożliwia bezpieczne wykonanie iniekcji, bez narażania pacjenta nie niebezpieczeństwo i groźne powikłania
informacje dotyczące leków – na tym etapie nie wymaga się od studentów, fachowej wiedzy farmakologicznej i farmakokinetycznej – jednak student musi wiedzieć i znać podstawowe jednostki, oraz przeliczanie ich, kolejną kwestią są postaci leków tj. oleista, płynna itp.,
wskazania do iniekcji domięśniowej
przeciwskazania do iniekcji domięśniowej
niebezpieczeństwa, które mogą być spowodowane iniekcją
technika nabierania leków
technika podawania leków
Na podstawie tych podstawowych informacji, student ma bardzo duże szanse na opanowanie umiejętności praktycznej, ponieważ cały zasób teoretyczny został przerobiony przed zajęciami.
Poniżej przedstawiona jest egzaminacyjna lista kontrola. W praktyce listy kontrolne nie są udostępniane studentom – ponieważ stanowią dokumentację egzaminacyjną. Przedstawiona lista kontrolna ma na celu pokazanie, że nie ma w niej, żadnych tajemnic i podchwytliwych kroków. Każda lista kontrolna zawiera:
elementy umiejętności nietechnicznych tj. przedstawienie się, pytanie o zgodę itp.
kolejne kroki, które jasno muszą wynikać z procedury, która powinna być udostępniona studentom w postaci opisu zawartego w skrypcie lub w polecanym podręczniku
błędy krytyczne – to najbardziej wrażliwy punkt – ponieważ są to kroki, które mówią za co studenta nie zdaje danej procedury, jeżeli tego typu błąd pojawi się. Istnieje wiele strategii dotyczącej przygotowania studentów do procedury w kontekście błędów krytycznych tj. pierwsza strategia mówi o tym, ze wprost informuje się studentów jakie kroki są tzw. „krytyczne”, druga zaś kroki te nazywa „wrażliwe” lub „bardzo ważne” w kontekście bezpieczeństwa pacjenta – wydaje się, że strategia druga jest bardziej przemyślana, dlatego, że jeżeli student za bardzo skupia sią, aby nie popełnić błędu krytycznego i nie myśli o procedurze jako o całości – wybór strategii zawsze jest po stronie instruktora
ilość punków do zdobycia oraz próg zaliczenia – te informacje zawsze powinny być przedstawione studentom w sylabusie
Tabela 3. Lista kontrolna umiejętności: Podanie leku drogą domięśniową
|
Lp. |
Czynność |
Punkty: |
Uwagi |
|
1. |
Zapoznaje się ze zleceniem |
|
|
|
2. |
Kompletuje zestaw |
|
|
|
3. |
Sprawdza lek (nazwa, dawka, data ważności)* |
|
|
|
4. |
Otwiera ampułkę |
|
|
|
5. |
Łączy strzykawkę i igłę |
|
|
|
6. |
Nabiera lek do strzykawki |
|
|
|
7. |
Sprawdza lek (nazwę)* |
|
|
|
8. |
Wymienia igłę |
|
|
|
9. |
Przedstawia się |
|
|
|
10. |
Wyjaśnia cel procedury |
|
|
|
11. |
Pyta o zgodę pacjenta * |
|
|
|
12. |
Pyta o uczulenia * |
|
|
|
13. |
Myje ręce |
|
|
|
14. |
Wybiera odpowiednie miejsce iniekcji dowolną metodą (wybiera sam mięsień) |
|
|
|
15. |
Zakłada rękawiczki |
|
|
|
16. |
Dezynfekuje miejsce wkłucia |
|
|
|
17. |
Sprawdza lek * |
|
|
|
18. |
Naciąga skórę |
|
|
|
19. |
Ostrzega pacjenta przed ukłuciem |
|
|
|
20. |
Wprowadza igłę odpowiednim kątem (90) na głębokość 3/4 igły |
|
|
|
21. |
Aspiracja * |
|
|
|
22. |
Powoli podaje lek |
|
|
|
23. |
Usuwa igłę |
|
|
|
24. |
Uciska miejsca iniekcji gazikiem |
|
|
|
25. |
Wyrzuca igłę do pojemnika twardościennego |
|
|
|
26. |
Uporządkowanie zestawu |
|
|
|
27. |
Zdejmuje rękawiczek |
|
|
|
28. |
Myje ręce |
|
|
|
29. |
Adnotacja w dokumentacji |
|
|
|
30. |
Elementy profesjonalizmu |
|
|
|
|
*błąd krytyczny |
Liczba punktów: |
Podpis egzaminatora: |
Jak widać w tej przykładowej liście kontrolnej student może zdobyć maksymalnie 30 punktów. A do zaliczenie potrzebuje jedynie 18 punktów (oczywiście pod warunkiem nie popełnienia błędu krytycznego). Procent punktów potrzebny do zaliczenia, również jest decyzją instruktora.
Podsumowując:
Przygotowując się do zajęć warto zwrócić uwagę na dobre opanowanie zagadnień teoretycznych. Listy kontrole to „wypunktowana” procedura – zatem opracowanie własnej wersji listy kontrolnej jest możliwe co powoduje również, że student uczy się dzięki temu.
Przedmiot: Anestezjologia i intensywna terapia
Tematyka: Postępowanie pielęgniarskie w przypadku szpitalnego zatrzymania krążenia
Tematyka bardzo ważna ze względu na fakt, że umiejętność podjęcia czynności resuscytacyjnych warunkują przeżycie pacjenta u którego doszło do nagłego zatrzymania krążenia. Należy pamiętać, że po 5 min od zatrzymania krążenia dochodzi do nieodwracalnych zmian w mózgu. Tylko szybkie rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia, rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej oraz dostarczenie jak najszybszej defibrylacji, daje szanse na przeżycie. Każdy student kierunków medycznych, powinien umieć zachować się w przypadku zagrożenia życia.
Specyfika scenariusza jest tak skoncentrowana na działanie szpitale. W szpitalu jest więcej możliwości, aby pacjentowi pomóc. Wiąże się to jednak z większą ilością umiejętności i czynności, które należy wykonać w krótkim czasie. Tematyka zajęć jest bardzo ogólna, ale jednoznacznie wskazuje na treści, jakie będą poruszane w trakcie zajęć symulacyjnych. Student zobowiązany jest do dobrego przygotowania się pod kątem teoretycznym. Mówiąc o przygotowaniu się do zajęć dotyczących nagłego zatrzymania krążenia, obowiązujący materiał jest bardzo łatwo dostępny, ponieważ wszystkich medyków obowiązują wytyczne polskiej rady resuscytacji. Kolejnym ułatwieniem przygotowania się do zajęć o tematyce NZK jest dostępny algorytm, który jasno krok po kroku objaśnia jak należy się zachować w takim przypadku.
Jeżeli scenariusz realizowany jest w formie ćwiczeń to nie ma przeciwwskazań aby student, który jest liderem zespołu i koordynuje jego pracę, miał przed sobą wydrukowane algorytm postępowania. W pracy klinicznej również zachęca się aby korzystać z gotowych narzędzi, które ułatwiają. Dodatkowo kiedy korzysta się z tak zwanych kieszonkowych podręczników minimalizujemy ryzyko popełnienia błędu.
SCENARIUSZ Wysoka wierność
|
Tytuł scenariusza |
Wszystko migocze |
|
Cele |
Student potrafi rozpoznać nagłe zatrzymanie krążenia. |
|
Umiejętności |
Umiejętności twarde: Umiejętności miękkie: |
|
Opis przypadku |
Pacjent lat 70 Antoni Rapczewski przebywa w oddziale chorób wewnętrznych z powodu niewydolności krążenia. Pacjent przyjęty dwa dni temu do oddziału. Do szpitala przywiózł go zespół ratownictwa Medycznego. Pacjent od 7 lat choruje na utrwalone migotanie przedsionków i nadciśnienie. Uczulony na ketonal oraz ogórki. Pacjent w stanie ciężkim leży na sali podwyższonego nadzoru. Jest podłączony do kardiomonitora, ma założoną maskę tlenową. Zadaniem studentów jest zareagowanie na alarm które wydobywa się z kardiomonitora sugerujący pogorszenie stanu pacjenta. Studenci powinni rozpoznać Nagłe Zatrzymanie Krążenia, wezwać pomoc i rozpocząć resuscytację. Studenci mają do dyspozycji worek samorozprężalny i automatyczny defibrylator zewnętrzny. |
|
Skład zespołu |
Trzech studentów kierunku pielęgniarstwo III roku. |
|
Informacja dla uczestników |
Jesteście pielęgniarkami w Oddziale Chorób Wewnętrznych pełnicie dyżur na sali podwyższonego nadzoru. Jesteście świadkami jak u pacjenta pana Antoniego Rapczewskiego lat 70 zaczyna dzwonić alarm w kardiomonitorze. Waszym zadaniem jest sprawdzenie co się stało i podjęcie adekwatnych kroków i działań. |
|
Wstępne parametry i przygotowanie manekina – symulator |
Symulator wysokiej wierności leżący na łóżku szpitalnym w ubraniu szpitalnym. Pacjent
jest zamonitorowany, włączamy monitor, podłączona maska tlenowa.
Parametry symulatora: |
|
Wywiad |
Pacjent lat 70 Antoni Rapczewski przebywa w oddziale chorób wewnętrznych z powodu
niewydolności krążenia. Pacjent przyjęty dwa dni temu do oddziału. Do szpitala przywiózł
go zespół ratownictwa Medycznego. Pacjent od 7 lat choruje na utrwalone migotanie
przedsionków i nadciśnienie. |
|
Przebieg scenariusza |
Scenariusz rozpoczyna się w momencie kiedy studenci słyszą alarm wydobywające się z kardiomonitora.
|
|
Zagadnienia do debriefingu |
|
Celem przedstawienia całości scenariusza, z którego korzysta instruktor jest fakt, aby pokazać studentowi jak obszernie i dokładnie należy przygotowywać scenariusz. Informacje, które otrzymują studenci zostały zakreślone czerwonym kolorem. Na tej podstawie studenci rozpoczynają swoje działania. Jeżeli studenci nie znają treści scenariusza to mają szansę uczyć się przez doświadczenie. To bardzo ważna i nierozerwalna cecha symulacji medycznej. W związku z tym, zaleca się, aby studenci którzy w jakikolwiek sposób mogliby dowiedzieć się o treści scenariusza, nie robili tego gdyż tracą szanse na efektywniejszą naukę w środowisku symulacyjnym.
